医用几丁糖在妇科手术中的应用价值探讨

张丽敏　陈洪玲　刘　杰

【摘要】 目的 探讨医用几丁糖对妇科手术后预防肠粘连的应用价值。 方法 回顾性分析2002年1月至2005年12月本院妇科手术关腹前将几丁糖涂于手术创面表面及周围腹腔脏器的患者177例，观察术后盆腔粘连、肠粘连的发生情况。 结果 全部病例术后随访最短2年，仅有2例发生不全梗阻经保守治疗痊愈，无1例因发生粘连性肠梗阻而再次手术的，有效率为98.9%。结论 在妇科手术关腹前使用几丁糖可以有效地预防肠粘连的发生，对术后排气及切口愈合无不良影响。预防肠粘连的发生几丁糖是一种理想的生物材料，值得推广应用。

【关键词】 几丁糖；妇科手术；肠粘连

The application value of medical chitosan In department of gynecology and obstetrics operation ZHANG Li-min，CHEN Hong-ling，LIU Jie.Department of Gynecology and Obstetrics，Chifeng Hospital，Chifeng，Inner Mongolia 024000，China

【Abstract】 Objective To investigate the application value of Medical Chitosan for department of gynecology and obstetrics operation to prevent postoperative adhesion .Method Retrospective analysis since Jan.2002 to Dec.2005，177 Patients Undergoing laparotomy that Medical Chitosan were besmeared on the wound surface and around its abdominal membrane before closed up the incision，To observation the effect of Medical Chitosan prevent postoperative adhesion of peritoneal and/or Pelvic adhesion.Results All patients of this group was followed up tow year at least after operation，None were undergo operation once again because adhesive ileus or bass，only two cases catched bowel pero-obstruction and be cured by expectant treatment，the effective rate was 98.9%.Conclusion Medical Chitosan to be used for prevent postoperative adhesion before closed up the incision was effective and it was ideal biotical material for prevent postoperative adhesion.

【Key words】 Medical Chitosan，Gynecology and Obstetrics operation，Adhesive ileus

妇科手术、尤其盆腔粘连性手术或恶性肿瘤手术多数手术创面较大，术后较易形成粘连甚至导致粘连性肠梗阻。以往主要强调靠娴熟的手术技巧来减少术后粘连的形成，但效果往往不佳。文献报道术中利用几丁糖涂抹创面可以达到预防粘连的目的^[1]。本院妇科自2002年1月至2005年12月开始应用医用几丁糖预防妇科手术后肠粘连结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组收集妇科手术关腹前应用医用几丁糖预防术后粘连的患者177例，年龄23～74岁，平均48.6。其中子宫肌瘤剔除术43例；子宫内膜异位症36例；盆腔脓肿行脓肿清除术11例；陈旧性异位妊娠23例，其中行一侧输卵管切除10例，输卵管开窗13例；卵巢肿瘤蒂扭转坏死4例；卵巢癌行肿瘤细胞减灭术加盆腔淋巴结清扫术15例；子宫内膜癌、宫颈癌行全子宫双附件切除或广泛子宫切除加盆腔淋巴结清扫术18例；盆腔粘连包裹性积液行粘连分解术27例。其中第一次手术者129例、二次手术者29例、三次手术以上者19例。术中见无粘连者65例；Ⅰ度粘连27例 ；Ⅱ度粘连28例；Ⅲ度粘连34例；Ⅳ度粘连23例。

1.2 方法 取上海其胜生物材料技术研究所研制的2%的医用几丁糖(pH 7.0～7.2)6~20 ml(3 ml/支，20 mg/ml)，于手术结束关腹前涂抹于手术创面、肠管表面及周围壁层腹膜上，对于子宫肌瘤剔除后子宫创面、输卵管开窗后的患侧输卵管、分离粘连后的粗糙面做重点局部涂抹。术后严密观察患者全身反应情况、排气排便情况、有无过敏表现、切口愈合情况，妊娠情况，有无腹痛或腹部不适症状，重点观察有无肠粘连及肠梗阻的情况。采用预约就诊、定期复查、不定期电话访问的方式进行随访，每例随访2年以上，以了解盆腹腔粘连情况的发生。

2 结果

177例关腹前使用几丁糖预防肠粘连的患者，术后均未出现局部及全身不良反应，平均12～24 h恢复肠鸣音，24～36 h恢复肛门排气，手术切口均愈合正常，无延期愈合病例。随访中仅有2例出现不全肠梗阻症状(腹胀、排便排气不畅)，经保守治疗成功未行再次手术。有2例有轻度腹部不适感，至今无因粘连性肠梗阻需再次手术的患者，有效率达到98.9%。177例患者中有生育要求且术前不孕者41例，术后正常妊娠38例，异位妊娠1例，受孕率为94%。

本组10例患者由于各种原因入院而再次行腹部手术，其中3例患者因剖宫产、2例患者系异位妊娠、5例因子宫切除术后一侧附件区包块再次手术，开腹后见仅有2例患者附件区包块为粘连包裹性积液，其余均见原手术部位及切口下腹膜光滑平整，腹腔内脏器无粘连、或Ⅱ度以下粘连。再次手术者术前后症状对比，2例有腹部不适感者，1例为卵巢囊肿，另1例为粘连包裹性积液。

3 讨论

女性生理解剖结构特点为腹腔与外界相通，极易反复发生急、慢性炎性反应，造成盆腔广泛粘连，肿物或包块有时与直肠、乙状结肠、子宫附件、膀胱、和盆壁相粘连。由于妇科疾病的特点，盆腔粘连性手术或恶性肿瘤手术，术中要进行粘连分离，有时剥离面范围较大，术后极易引起临近脏器或肠管的再粘连。因此，术后粘连成为较常见的并发症，严重的会引起粘连性肠梗阻，部分病例需要再次手术治疗，给患者带来极大的痛苦，也增加了医疗费用支出，而且可能对预后产生不良影响。有效地预防术后粘连的形成非常重要。实践证明，仅仅靠娴熟的外科技术不能完全达到减少术后粘连形成的目的。

形成粘连的因素很多，术后肠粘连的发生机制，目前仍以炎症学说最为流行，多数学者概括为3步反应^[2，3]：第1步反应是炎症反应，外科手术是最常见的引发炎症反应的刺激因素之一，其次为细菌感染；第2步反应是体腔内的炎性渗出和纤维蛋白的沉积；第3步反应是纤维蛋白性的沉积物转变成纤维蛋白性的组织，这其中包括成纤维细胞的侵入、胶原的形成及成熟。国内一般将肠粘连分为四度^[4]：Ⅰ度：1～2处局限轻度粘连，用手指易分离；Ⅱ度：有两处以上Ⅰ度粘连；Ⅲ度：有广泛的粘连，一部分分离困难；Ⅳ度：肠管相互之间或腹膜、肠系膜之间有紧密粘连，纠缠成团，分离困难。为了防治粘连，有学者曾试验用肝素、双香豆素等抗凝剂，防止术后腹腔渗出液中纤维蛋白沉淀凝固；也有学者使用氢化可的松抑制成纤维细胞活力；尚有设想把肠曲用肠折叠术、软组织补片等机械的方法予以隔离，如用羊膜、右旋糖酐等，以上种种探索的效果均不满意^[5]。

随着对粘连形成机制认识的不断深入，预防粘连形成的措施也逐步更新换代。几丁糖是几丁质衍生物之一，医用几丁糖是几丁质脱N-乙酰基后衍生的氨基葡萄糖多聚体，是由虾壳提纯的天然高分子化合物，经脱N-乙酰基再深加工后制成的一种聚氨基葡萄糖，是一种无毒、无刺激性、无免疫抗原性、组织相容性良好、在体内可降解吸收的新的生物材料^[6]。它具有促进上皮细胞生长，抑制成纤维细胞生长的生物学特性，从而减少胶原纤维形成，达到预防粘连的目的。是一种有效、可降解的防止纤维化与粘连的弹性物质。几丁糖的作用机制具有下列特点^[7]：①具有选择促进上皮细胞、内皮细胞生长而抑制成纤维细胞生长、诱导成纤维细胞凋亡的生物学特性，从而减少胶原纤维形成，促进组织生理性修复、抑制瘢痕形成，达到预防组织粘连的目的。②具有局部止血及抑制成纤维蛋白束形成作用，从而减少了因血肿机化而造成的组织粘连。③有润滑作用及生物屏障作用。几丁糖可降解，在组织间起阻隔作用，对营养物质有通透性，代谢期为3 周，能在体内维持1个月，抑制了胶原纤维的分泌，从而达到生物隔离屏障作用，有效地预防肠粘连的形成。几丁糖胶体还具有润滑作用，亦能有效地阻止肠粘连发生。④具有抑制细菌的作用，可降低机体的感染机会，对革兰氏阳性菌尤为明显，甚至对一般抗生素难以抑制的白色念珠菌也有作用^[4]。由此可见几丁糖具有防止肠粘连形成，减轻炎症反应的作用。

本组177例在手术关腹前使用几丁糖预防肠粘连的患者，随访中仅有2例患者发生不全肠梗阻，为Ⅲ期卵巢癌行肿瘤细胞减灭术并应用过腹腔化疗的患者，而且经过保守治疗痊愈；无1例因粘连性肠梗阻而再次手术。177例患者中41例患不孕症者术后38例受孕。另有10例由于各种其他原因入院而再次行腹部手术，其中8例患者开腹后均见原手术部位及切口下腹膜光滑平整，腹腔内脏器无粘连或Ⅱ度以下粘连，切口全部甲级愈合，仅有2例见有粘连包裹性积液，且此前均为经过两次以上手术史、粘连在Ⅲ度以上者。医用几丁糖能有效的预防了术后组织粘连，降低再次手术的操作难度，提高再次手术的成功率。目前癌术后给予辅助化疗可以显著提高患者5年生存率，医用几丁糖的应用，使患者不至于因肠粘连、肠梗阻而影响术后辅助化疗的应用，明显改善了治疗的效果和存活患者的生活质量。几丁糖是一种理想的生物材料，值得推广应用。

参 考 文 献

[1] 陈志新，胡建昆.几丁糖预防胃肠肿瘤术后肠粘连的作用.华西医学，2001，16(3)：301.

[2] Gere SD.Contemporay adhesion prevention.Fertility and sterility，1994，61：219-235.

[3] 陈道达，张波.腹腔粘连的形成和术中预防.第六届全国胃肠外科学术会议论文汇编，2000，5：113-115.

[4] 庄会文，徐蒙.几丁糖预防急腹症术后肠粘连临床观察.山东医药，2003，43(36)：29-30.

[5] 石美鑫.实用外科学.人民卫生出版社，1997 ：637.

[6] 侯春林.几丁质生物学特性研究 .中国修复重建外科杂志，1993，7 (2) ：115.

[7] 洪春玲.医用几丁糖在粘连性肠梗阻中的应用体会.现代中西医结合杂志，2004，13 (3)：347.