输卵管妊娠破裂40例临床分析

肖淑芬

[关键词] 输卵管妊娠;破裂

[中图分类号] R714.2[文献标识码] A[文章编号] 1004-8650(2009)05-052-02

输卵管妊娠破裂是妇产科常见的急腹症,也是早孕期孕妇死亡的主要原因之一。对其及时诊断和治疗有重要意义。我院自2003年以来,对输卵管妊娠破裂患者主要采取手术治疗,先进行回顾性分析,报告如下 。

1资料与方法

1.1一般资料

本组40例,均为2003-2007年收治患者。年龄20-40岁,平均25岁。入院时有停经史35例,不规则阴道出血30例,腹痛30例,休克2例。术前均进行B超检查,提示附件包块及盆腔积液35例,无腹腔积液5例(B超提示宫外探及胎心搏动),血、尿HCG均阳性。术中发现输卵管峡部妊娠10例、壶腹部妊娠25例、伞部妊娠5例;其中右输卵管破裂35例。

1.2治疗方法

本组患者40例均采取手术治疗,尿妊娠试验弱阳性或阳性。超声检查盆腔内有大量积液。入院后在输血、输液的前提下,行急诊手术,采取持续性硬膜外麻醉或全麻。手术方式取下腹部正中耻骨联合上2横指,长约4-5cm横切口切开皮肤、皮下组织,横形切开腹直肌前鞘,左右两侧超过皮肤切缘1cm,向上下分离腹直肌与前鞘的附着点,黏附处可用剪刀剪开,长约5cm,分离腹直肌,打开腹膜,口较低,腹膜要尽量靠上翻开,以免损伤膀胱。进腹后吸引器吸取腹腔内积血,用小“S”拉钩暴露盆腔,如子宫为前位,切口的下方为子宫底,其侧方可见输卵管,用卵圆钳钳夹病变处以止血,同时将其牵拉至切口外或切口的下方,以便手术操作。如子宫为后位,而且盆腔有粘连,此时术者可用食、中指进入盆腔分离,使子宫复位成前位,粘连的输卵管游离,则在切口下方可见子宫底,侧方可见输卵管,用卵圆钳钳夹病变处以止血。根据患者有无生育要求及对侧输卵管状况行患侧输卵管切除术、输卵管造口术及输卵管吻合术等。无异常后则吸净腹腔积血,清除血块,腹盆腔内放入中分子右旋糖酐500ml加非那根25 mg,防止术后粘连,腹膜缝合或不缝,可吸收线缝合腹直肌前鞘、皮下组织,皮下潜行褥式缝合皮肤。术后抗生素静脉点滴预防感染、补液、促进切口愈合。术后限制性生活3个月,并于3个月后月经干净3-7天行输卵管通液或造影检查,了解输卵管通畅情况。

2结果

患者采用横向小切口手术,术后7天拆线,第3、5、7天各更换1次敷料。对所有输卵管妊娠患者术后均进行随访,尿妊娠试验、超声检查均良好。

3讨论

3.1输卵管妊娠破裂机制

输卵管妊娠破裂是指受精卵着床于输卵管黏膜皱襞间,当囊胚生长时绒毛向管壁方向侵蚀肌层及浆膜,最后穿破浆膜,形成输卵管妊娠破裂。输卵管肌层血管丰富,短期内即可发生大量腹腔内出血使患者陷入休克,亦可反复出血,在盆腔内与腹腔内形成血肿。常见原因有:慢性输卵管炎,可分为输卵管黏膜炎和输卵管周围炎,黏膜炎管腔未完全堵塞,但黏膜皱褶发生粘连使管腔变窄,或纤毛缺损影响受精卵在输卵管内正常运行,中途受阻而在该处着床。输卵管周围炎病变主要在输卵管的浆膜层或浆肌层,可造成输卵管周围粘连,输卵管扭曲,管腔狭窄,管壁肌蠕动减弱,影响受精卵的运行;输卵管发育不良或功能异常,发育不良常表现为输卵管过长、肌层发育差、黏膜纤毛缺乏。输卵管的功能受雌、孕激素的调节。若调节失调,影响受精卵的运行;此外,精神因素可引起输卵管痉挛和蠕动异常,干扰受精卵的运送。受精卵游走,一侧卵巢排卵,受精卵经宫腔或腹腔向对侧输卵管移行,移行时间长,受精卵发育增大,即可在对侧输卵管内着床发展成输卵管妊娠。

3.2输卵管妊娠破裂特点

输卵管妊娠破裂前大都有6-8周停经,约有20%-30%患者无明显停经史[1]。输卵管妊娠未发生破裂前,由于胚胎在输卵管内逐渐增大,输卵管膨胀而常表现为一侧下腹部隐痛或酸胀感。当发生输卵管破裂时,患者突感一侧下腹部撕裂样痛,常伴有恶心呕吐。若血液局限于病变区,主要表现为下腹部疼痛,当血液积聚于直肠子宫陷凹处时,出现肛门坠胀感。随着血液由下腹部流向全腹,疼痛可由下腹部向全腹扩散,血液刺激膈肌时,可引起肩胛部放射性疼痛。由于腹腔内急性出血及剧烈腹痛,轻者出现晕厥,重者出现休克。出血越多越快,症状出现也越迅速越严重,但与阴道流血量不成比例。当输卵管妊娠破裂所形成的血肿时间较久者,因血液凝固与周围组织或器官(子宫、输卵管、肠管或大网膜等)发生粘连形成包块,包块较大或位置较高者,可于腹部扪及。妇科检查:阴道内常有少量血液,来自宫腔。阴道后穹隆饱满,有触痛。宫颈举痛明显,将宫颈轻轻上抬或向左右摇动时可引起剧烈疼痛,是由于加重对腹膜刺激所致。子宫稍大而软。内出血多时,检查子宫有漂浮感。子宫一侧或其后方可触及肿块,触痛明显。

参考文献:

[1] 王兆瑞 .二维超声诊断宫外孕破裂出血的体会[J].中国超声医学杂志,2009 25(2):195-196.

(收稿日期2009-04-15)