经皮无水乙醇注射联合肝动脉化疗栓塞治疗原发性肝癌的疗效评价

于梦溪 金 铮

[摘要] 目的 探讨经皮无水乙醇注射疗法(PEI)联合肝动脉化疗栓塞(TACE)治疗原发性肝癌的疗效。方法85例原发性肝癌患者分为A、B两组,A组为TACE组,53例;B组为PEI联合TACE组(联合治疗组),32例。治疗一个疗程后复查两组患者CT及DSA。结果 TACE组肿瘤完全坏死率为22.64%;1、2年生存率分别为71.70%、47.17%。联合治疗组相应值分别为78.13%;84.38%、59.38%。两组治疗后肿瘤完全坏死率,第1、2年生存率的差异均有显著意义(P<0.01)。结论 PEI联合TACE能有效地提高原发性肝癌的治疗效果,其治疗效果明显优于单纯TACE治疗,是一种安全、有效的综合方案。

[关键词] 癌;肝细胞;肝动脉化疗栓塞;经皮无水乙醇注射;评价研究

[中图分类号] R816.5[文献标识码] A[文章编号] 1004-8650(2009)05-015-02

原发性肝癌(PHC)是我国最常见的恶性肿瘤之一,病程发展快,患者就诊时往往已属中晚期,外科切除是原发性肝癌的传统治疗手段,但绝大多数已失去手术机会[1],总体切除率只有30%左右[2],主要原因是大部分患者合并肝炎后肝硬化,肝功能储备不足。当出现多发病灶时切除率更低。现在TACE已成为中晚期PHC主要的治疗手段[3],但经TACE治疗后原有的动脉供血系统受到影响,导致侧支循环的建立,从而影响再次治疗的效果,同时多次TACE治疗会加重肝功能的损害,肿瘤复发后难以进一步治疗。近年来,经皮无水乙醇注射疗法(PEI)在PHC治疗上的成功应用,为PHC的介入治疗开辟了新途径。为进一步探讨PEI在PHC综合介入治疗中的作用,笔者将PEI和TACE结合起来,并与单纯行TACE治疗的疗效进行对比性研究,寻找综合介入治疗原发性肝癌的新方法,以达到进一步提高PHC介入治疗疗效的目的。

1对象与方法

1.1一般资料

共有92例患者,7例失访,不参加分组统计。85例患者,61例因右上腹胀痛入院,24例为体检发现肝内占位性病变。按单双日法分组原则,分为单纯TACE组和TACE联合PEI组(联合治疗组)。其中单纯TACE组53例,联合治疗组32例,详细资料见表1。

1.2治疗方法

①单纯TACE组:53例患者均行TACE治疗。②联合治疗组:TACE后2周行PEI治疗。③单纯TACE组和联合治疗组每1-1.5个月重复进行治疗,连续重复治疗3次为1个疗程,所有患者均进行了1个完整疗程的治疗。

1.3随访

完成1个疗程后,每1.5个月行CT随访1次,若病情稳定,每3-6个月行CT检查,必要时行DSA检查。

1.4疗效评价

①生存率:两组患者治疗后1、2年生存率。②坏死程度:根据CT平扫和增强检查,以病变范围是否缩小或病变是否有强化及其强化范围的大小来作为疗效评判的标准。如病变区无强化,且DSA造影无肿瘤染色,则为完全坏死;如发现病变部位仍有强化,在排除异常灌注和PEI治疗后的周围炎症反应后,根据强化范围确定:肿瘤坏死范围在90%-99%之间为不完全坏死,坏死范围在50%-89%之间为部分坏死。

1.5统计学分析

采用χ2检验。

2结果

两组患者治疗后生存率的比较,见表2。联合治疗组的1、2年生存率都远高于单纯TACE组,两组比较差异显著(P<0.01)。

单纯TACE组与联合治疗组肿瘤坏死程度比较,见表3。TACE组的完全坏死率远低于联合治疗组(P<0.01)。

3讨论

两组治疗结果的比较:单纯TACE治疗原发性肝癌第1、2年生存率分别为71.70%、47.17%,同文献报道治疗后第1、2年生存率分别为12.6%-71%、15%-45%[4]相似。而联合治疗组治疗后第1、2年生存率分别为84.38%、59.38%。TACE组治疗后肿瘤完全坏死率为22.64%,而联合治疗组为78.13%。本组对比研究结果表明,联合治疗组疗效明显优于TACE组。PEI联合TACE,两者相互弥补,使较大肝癌的完全坏死率明显提高,从而进一步提高对肝癌的治疗效果。

对富血运类型、聚碘良好的原发性肝癌,虽然TACE近期疗效明显,但临床病理标本证实,大部分肿瘤尚有残余癌细胞生存[5]。主要原因是,肝癌组织周边为门静脉供血以及肝癌组织存在侧支循环或TACE后很快建立了侧支循环,故TACE不能完全杀灭肝癌组织周边的癌细胞,这也是TACE不能根治肝癌的主要原因之一。对乏血运类型、聚碘较差的原发性肝癌,碘油栓塞不但无效,而且会加重肝脏功能损害。针对上述问题,我们采取结合PEI来弥补TACE上述不足。在TACE治疗后,根据肝动脉造影肿瘤血供类型、聚碘差或不聚碘及TACE后周边未被碘油填充的肝癌病灶,在CT引导下,以PEI进行治疗。

大多数抗肿瘤药物的抗癌活性与其浓度成正比,因此最理想的给药途径是将抗肿瘤药物直接作用于肿瘤细胞,而肿瘤以外的正常组织不受或少受抗癌药物影响。目前公认动脉栓塞化疗为治疗肝细胞癌的首选方法。但由于肝癌多合并有肝硬化,反复多次的TACE治疗将进一步损害肝功能,加重肝硬化,相当一部分得以控制或疗效明显的肝癌患者往往死于肝硬化所致的肝功能衰竭或消化道出血。而TACE联合化学消融充分利用各自优势:①TACE栓塞了肿瘤的肝动脉供血网,使化疗药物产生局部高浓度。②TACE后,由于肿瘤肝动脉供血网的栓塞,延缓了无水乙醇随血流的流失,延长了无水乙醇局部高浓度的时间。③PEI可以使肝癌细胞凝固坏死,同时破坏了肿瘤的侧支循环和门静脉血供。④TACE后癌灶实质性组织大量破坏,纤维间隔亦被破坏,这种变化有利于化学消融时注入较大量的乙醇及其在肿瘤内弥散,充分发挥无水乙醇对肿瘤的破坏作用。⑤将PEI与TACE联合运用,药物不仅作用于包膜内、而且还作用于包膜外及侵犯血管的肿瘤细胞,延长药物作用时间,减少肝癌复发机率。

联合TACE与PEI治疗原发性肝癌,不但可以有效地阻断肝癌组织的血供并提高肿瘤局部的药物浓度,而且血液中高浓度的化疗药物可以对循环性肝癌细胞进行冲击性或持续性杀伤;同时无水酒精可引起肝癌组织凝固性坏死及其肿瘤周围血管内血栓形成,从而阻止了肿瘤细胞进一步散播入血液循环,降低了肝癌复发或远处器官转移的可能性。对于原发性肝癌的治疗,应提倡TACE与PEI联合介入治疗的原则。

参考文献:

[1] Yuen MF, Chan AO, Wong BC, Hui CK, Ooi GC, Tso WK, Yuan HJ, Wong DK, Lai CL. Transarterial chemoembolization for inoperable,early stage hepatocellular carcinoma in patients with Child-Pugh grade A and B:results of a comparative study in 96 Chinese patients[J].Am J Gastroenterol, 2003,98:1181-1185.

[2] Sotiropoulos GC, Lang H, Frilling A, et al. Resectability of hepatocellular carcinoma: evaluation of 333 consecutive cases at a single hepatobiliary specialty center and systematic review of the literature[J]. Hepatogastroenterology,2006,53(69):322-329.

[3] ADACHI E, METSUMATA T, NISHIZAKI T, et al. Effects of preoperative hepatic artery chemoembolization for hepatocellular carcinoma. The relationship between postoperative course and tumor necrosis [J]. Cancer, 1993, 72 (9): 3593-3598.

[4] 郭启勇.介入放射学[M].北京:人民卫生出版社,2000.11.

[5] Fan J, Tang ZY, Yu YQ, et al. Improved survival with resection after transcatheter arterial chemoembolization(TACE)for unresectable hepatocellular carcinoma[J].Dig Surg,1998, 15:674-678.

(收稿日期2009-01-11)