痹病的辨证规律

侯丰枝 许书贞 董树平 张存祥 柴如义

[中图分类号] R241.3[文献标识码] A[文章编号] 1004-8650(2009)06-071-02

痹病的辨证规律,历代论述颇为广泛,有以脏腑辩证者,有以病因辨证者,有以八纲、卫气营血、经络、三焦等辨证者。综合痹病文献,结合临床经验,认为临床辨证时应从以下几个方面着手。

1了解新病久病

痹病新起,多风寒湿热之邪乘虚入侵人体,阻闭经络气血,以“不通”为主,故多属实证。表现为肢体等部位疼痛、沉重、麻木、屈伸不利、活动受限,较少见到虚象。根据邪气之偏盛,机体反应状态之差异,可见风气偏胜、寒气偏胜、湿气偏胜及湿热偏胜等。痹病日久者,因反复发作或渐进发展,经络长期为邪气壅闭,营卫不行,气血亏耗,脏腑虚损。则表现为“不荣”为主,多属虚证、正虚邪恋症及肮脏痹病。痹病日久也可湿聚为痰,血凝为瘀,痰瘀互结,胶着皮肉筋骨,而出现“不通”、“不荣”俱甚。症见关节肿大变形,或肌肤顽厚不仁等邪实证。

新病多实,久病多虚,此只指一般情况而言。临床上也可由于定病之后、产后、禀赋不足等而感受外邪致痹,初期即现虚证,或本虚标实证。还可见久病缠绵,但寒湿久羁,湿热留驻,痰瘀胶结,虚实夹杂,以邪实为主者。因此,虚实的辨别,除结合新病久病外,还必须根据其他情况,灵活辨证。

2注意患病部位

痹病的病变部位不同,其病因、病理、治疗方法也往往有别。尤其是由于现代医学的渗透,新的病名不断出现,每种疾病多有其好发部位。不同的痹病部位,其致病因素等可有不同。故注意患病部位尤为重要。主要抓以下几个方面:

2.1体表上下部位

体表上下部位,即常说的颈、肩、腰、腿等部位。在肢体痹中,一般上部有臂痛、漏肩风、肘痛等,以风邪侵袭为主,又往往兼痰瘀;颈项部有失枕、项痛等,多为外邪侵袭太阳;腰背部常有腰痹、背痛、腰腿痛、腰冷重,多由寒湿瘀血或肾虚引起;下肢部如腿痹、膝游风、脚胫肿痹等,多由湿邪下注引起。周身痹痛及四肢痹病,其病因、病理复杂,当结合具体情况而论。掌握这些特点,则便于辨证、辨病及临证用药。

2.2脏腑组织部位

主要分辨五体痹、脏腑痹。五体痹即皮痹、肌痹、筋痹、骨痹、脉痹,其均有典型的临床特征。脏腑痹即肺痹、脾痹、肝痹、肾痹、心痹、胞痹等,多为五体痹日久,复感外邪,内舍与其合的重证。临证时只要抓住脏腑痹和五体痹的特征,辨别并非难事。

2.3经络循行部位

即根据经络循行及痹痛部位,辨别痹病属于何经。其不但是针灸治痹的依据,在药物及其他疗法中也有重要作用。如以经选药,以经选外治法等。

2.4病邪深浅部位

常用表里,并结合机体组织进行区分。如清·林佩琴《类证治裁·痹证论治》曰:“盖痹者,闭而不通,邪在阴分也,故经以病在阳为风,在阴为痹,阴阳俱病为风痹(在阳为痹,分表里有殊也,阴阳俱病,表症更兼里症也)”。“留皮肤者易已,留筋骨者疼久,其入脏者死。”这里表、里、皮肤、筋骨、脏只是指病的轻重或病邪部位深浅而已。

2.5三焦部位

明·张璐《张氏医通》言:“头眩短气,上焦痹也。温温欲吐,中焦痹也。脚肿如脱,下焦痹也。肢节疼痛,身体尪羸,筋骨痹也。由此观之,当是风寒湿痹其营卫筋骨三焦之病。”此种分部辨证,可作参考。

3把握病证特点

临床上根据痹病的主候特点进行辨证,为中医诊法特点之一,此即“审证求因”。

3.1外感痹病证候特点

行痹者,则疼痛而酸,且痛无定处,四肢游走,上下左右无所留止,常伴恶风发热,舌苔薄白或腻,脉多浮缓或弦。痛痹者,则血涩不能流,疼痛似掣,壮如虎咬,疼有定处,疼处发凉,得温得摩稍适,遇冷尤甚,昼静夜剧,舌茹白润脉弦紧。着痹者则疼痛重着,痛有定处,肌肤麻木不仁,甚则关节肿胀,苔多白腻。热痹则疼痛灼热,兼有红肿,得冷则舒,关节周围或延及小腿部可见红斑结节或发热汗出、烦闷不安、口干渴、舌红苔黄腻,脉滑数。

3.2内伤痹病证候特点

3.2.1虚痹:阴虚者,肢体疼痛而局部常有热感,昼重夜轻,且形体消瘦,口干咽燥,五心烦热,甚则盗汗,舌质红绛瘦小,脉多细数,女子月经提前,量少色鲜红。气虚者,肢体疼痛疲软,肢体乏力,少气懒言,面色不华,时时自汗,舌质多淡,脉弱无力。血虚者,肢体疼伴有肌肉麻木不仁,面色萎黄,头晕目眩,心悸怔忡,夜间多梦,舌质暗淡,脉多细弱。阳虚者,肢体疼痛发凉,昼轻夜甚,时时畏寒,四肢欠温,口淡不渴,小便清长,甚则阳萎,舌质淡嫩,脉沉迟,肝肾虚者,肢体疼痛多在腰以下部,屈伸不利,且腰膝酸软无力或两目昏花,或头晕耳鸣,舌多淡红苔薄,脉弦细。

3.2.2痰痹、瘀痹:痰痹者,疼痛部位多局限,麻木重着肿胀为主,可有纳少,腹胀,呕恶,舌苔腻,脉滑。瘀痹者,多呈刺疼,轻者活动后痛减,或见面色黎黑,甚则唇甲青紫,舌暗或有瘀斑,脉弦涩。其中关节肿痛多为痰瘀交阻。关节肿大多为有形之痰瘀滞留其间。湿未成痰者多漫肿,按之柔软,疼痛一般并不剧烈,痰瘀互结则按之稍硬,肢体麻木或疼剧。

4区分轻重缓急

临床辨别痹病的轻重缓急,对预测痹病的发展趋势和确立治疗原则有重要意义。一般说来,新病邪在肌表皮毛,病轻;久病邪入筋骨,甚则内舍脏腑,复感外邪引起,且与痰瘀互结,正气虚衰,或正虚挟实者多重。正如明·朱棣《普济方·诸痹门》曰:“诸痹风胜者则易愈,在皮间亦易愈,在筋骨间者难愈。”临床上根据具体表现,结合现代医学检查,对痹病的轻重一般不难作出判断。缓,指病情相对稳定;急,指病情变化较快。痹病虽有病情相对稳定、变化较为缓慢的特点,但也有病情紧迫、迅速内陷脏腑的情况,如风湿热等。故临床也须辨别缓急,以免延误病情。新发病而论,一般说来初感或复感外邪,急性发作期及某些脏腑痹,病情较急;反复发作病程较长,缓解期,病情多缓。新病邪而论,热邪盛者较急,寒湿盛者较缓。

5考虑患者体质

个体体质差异,在痹病的发病中往往占有重要的地位,辨证时也必须加以考虑。对于体质的论述,《内经》颇为详尽,后世如李东垣、朱丹溪等医家进行了补充。现代匡调元《中医病理研究》结合前人经验,将人分为六种体质类型,对辨病的临床分辨体质,有一定的指导意义,可供参考。其认为:①正常质:阴阳无明显的偏胜偏衰,对致病刺激之反应无过之与不及。此型禀赋特厚,体壮力强,面色润泽,胃纳佳,能耐寒暑,口微干,二便调,脉有力,舌正常,平常少病,一旦病多属外感,累病则多见实热之证。此型多见于体力劳动者,亦可见于青少年。②晦涩质:常见肤色晦滞,口唇紫,眼眶暗黑,爪甲枯槁,肌肤甲错,丝缕斑痕,脉沉涩弦紧,舌质瘀,发病则多见胀闷,刺疼,疼有定处。临床上常见气血易阻,气滞血瘀者多为此型。③腻滞质,常见体型肥胖,口甜而粘,身重如裹,口干不饮,大便不实,脉或濡或滑,舌苔多腻,可见于好饮酒者,发病后常有脘痞满,胸满头眩,下肢肢节沉重、麻木,往往延绵难清。临床所见痰湿易盛者,常属此型。④燥红质:常见形弱消瘦,面颊潮红,口燥咽干,内热便秘,阳萎遗精,尿黄短少,喜凉饮而不解渴,少眠心烦,五心烦热,耳鸣脉细弦数,舌红少苔或无苔。发病后常见内热炽盛,易入里化热伤津。临床所见阴易亏者,常属此种体质。⑤迟冷质:常见形体白胖,形寒怕冷,唇淡口和,四肢倦怠,肌冷自汗,面色无华,大便稀溏,毛发易落,夜尿频频而清长,喜热饮,脉沉迟无力,舌淡胖嫩呈齿痕,发病后常见外寒较甚,易从寒化而伤阳气。临床所见阳气易衰常属此种体质。⑥倦白光质:常见面色白光白,气短懒言,乏力眩晕,心悸健忘,动辄汗出,有脱肛感,手易麻,月经淡少,舌淡脉细弱无力。发病后抗病力往往较差,常易虚脱,非扶正不足以御外邪。临床所见气血易虚常属此种体质。

(收稿日期2009-06-01)