一期双侧全髋关节置换术与单侧全髋关节置换术的临床比较研究

祝 钧 林祥波 刘 博 祝云利 吴海山

[摘要] 目的 本研究旨在评估及对比一期双侧全髋关节置换术(bilateral total hip arthroplasty ,BTHA)与单侧全髋关节置换术(unilateral total hip arthroplasty, UTHA)在并发症方面存在的差异。方法 选择100位连续的一期双髋关节置换术(50患者100个髋关节)及单侧THA(50患者50髋关节),分别测定术后并发症、围手术期血红蛋白量、总输血量、住院时间等指标。结果 两组患者在90天的死亡率方面无统计学差异。BTHA组患者需要更多异体输血,且有效血红蛋白数更低。BTHA患者术后贫血并发症稍高。结论 对无严重基础疾病的患者行一期BTHA,其并发症是可接受的。

[关键词] 全髋关节置换术一期; 双侧; 单侧; 并发症

[中图分类号] R687.4[文献标识码] A[文章编号] 1004-8650(2009)06-01-03

[Abstract] Objective The aim of this study was to evaluate and compare the morbidity profile of patients undergoing 1-stage bilateral uncemented total hip arthroplasty (BTHA) vs unilateral uncemented THA (UTHA). Methods One hundred consecutive patients undergoing 1-stage bilateral THA (50 patients, 100 hips) and unilateral THA (50 patients,50hips) were recruited and prospectively followed. Postoperative complications,the amount of perioperativ hemoglobins ,total blood transfusion , hospital times were recorded and followed up.Results There were no statistically significant differences in 90-day mortality. Bilateral THA patients required more autologous and allogenic blood transfusionand had lower hemoglobin than UTHA patients. Patients undergoing BTHA should expect a slightly higher incidence of complications related to postoperative anemia. Conclusion It is safe for patients who had no several comorbidities to be opereted with 1-stage BTHA,with an acceptable complications.

[Key words] total hip arthroplasty1-stage;bilateral;unilateral;complications

全髋关节置换术的安全性已得到公认,对于晚期髋关节炎患者特别是年轻患者是比较合理的选择,可缩短年轻患者残疾时间及康复时间,并可降低手术费用[1,2]。近年来双侧症状性髋关节炎手术数量呈现上升趋势[7],一些研究认为一期双侧髋关节置换术增加了手术并发症[3,4],Berend etal[3]在一项回顾性研究中发现BTHA患者相对于单侧全髋关节置换术(unilateral total hip arthroplasty,UTHA)患者,其肺部并发症增加了将近2倍。另一些研究却认为手术并发症并未增加[6,8],并可有效降低双侧髋关节炎患者的疼痛,保存患髋功能,且不增加手术风险[1,2,5,10]。

本前瞻性研究旨在评估及对比一期BTHA与UTHA在并发症方面存在的差异。

1资料与方法

1.1一般资料

所有患者均为2004年7月-2005年6月期间我院连续的双侧髋关节炎保守治疗无效的初次全髋关节置换术的患者。这些患者在年龄、性别、体重指数、麻醉学评分、诊断、手术方式、假体选择、假体固定方式、手术医师及麻醉方法等方面均无统计学差异。2组患者的一般情况见表1。所有患者均自愿参与本研究。>80岁的患者及存在严重心肺疾患如冠心病或严重慢性阻塞性肺炎(肺功能测定不足50%)的患者未列为一期BTHA组。既往有心肌梗死、脑血管意外或肺栓塞病史的患者也未选择一期BTHA。所有患者均行术前评估,包括超声心动图或肺功能测定,以排除或评估那些对于一期手术高危的基础疾病。

1.2方法

1.2.1 临床及麻醉方法:术前、术中及术后对于两组患者均行相同处置。所有手术均用布比卡因行腰麻,建立外周静脉通道,脉冲法测定血氧饱和度,自动血压测量。术后不放置引流。

1.2.2 手术方式:所有手术均由同一组医师完成,患者侧卧,后外侧手术入路。所有手术均采用Depuy公司非骨水泥假体,所有假体均压配良好(Press fit)。BTHA组症状较重的一侧先手术,一侧手术完毕后评估血液动力学情况,若血液动力学稳定,再行对侧手术。本研究中无因血液动力学情况不良而放弃对侧手术的情况。术后两组患者均常规拍摄双髋关节正位X线片。

1.2.3 术后处置:术后两组患者均采用相同的术后护理,预防感染及对症支持。术后当天常规采用吗啡镇痛。术后第一天起给予塞来希布(西乐葆)200mg口服,2次/日,直至行走时无明显疼痛。手术当天麻醉期过后主动锻炼股四头肌肌力,术后第一天开始助行器保护下床,此后鼓励其短距离部分负重行走直到无拐行走。手术前及术后当天给予抗生素预防感染。患者术后一个半月、三个月、半年、一年及其后每年常规复查拍片。平均随访时间4.2年(2-5.6年)。

1.2.4 数据采集:采集术中失血量、手术时间、输血量及其他相关信息。详细记录及分析两组患者术后并发症。记录围手术期血红蛋白量,总输血量、住院时间等。所有患者术后60天内出现并发症均详细记录,并密切随访。

1.3统计学分析

组间计数资料统计学分析采用?字2检验。计量资料采用t检验,P=0.05。所有结果均采用spss13.0统计软件分析。

2结果

2.1并发症

术后90天两组患者均未出现死亡病例。BTHA主要并发症发生率为8%,UTHA组为10%(P=0.727)(见表2)。

BTHA次要并发症发生率为30%,UTHA患者为20%,两组无统计学差异(P=0.248)。血液系统并发症占并发症的大多数,尤其是BTHA组(见表2)。

所有并发症均发生于住院期间,随访期无新增并发症。

2.2输血量

两组患者术前平均血红蛋白量无统计学差异BTHA(12.3±2.52)g/L,UTHA(12.4±2.78)g/L (P=0.762)。BTHA组术中估计失血量平均522.5ml(200-1400ml),较UTHA组明显增多,257ml(100-400ml)。(P<0.001)。UTHA手术时间62分钟,BTHA组单侧平均69分钟。(P=0.9)。

BTHA组45个患者(90%)接受了异体输血,UTHA组40个患者接受了异体输血(80%)(P=0.161)。我们输血指征包括血红蛋白低于8.0mg/dl的症状性贫血或伴有已知心肺疾患的高危患者血红蛋白低于10.0mg/dl。术后第一天BTHA 组平均血红蛋白(10.03 ±1.54)g/L ,对比UTHA组(11.01 ±1.88)g/L明显降低(P= 0.005)。

2.3住院时间

BTHA组患者平均住院时间为(13.14±0.88)天,UTHA组为(12.94±0.51)天(P=0.114),无明显统计学差异。

2.4影像学结果

所有患者假体位置良好,髋关节正侧位显示所有臼杯放置于35o-50o外展角及10o-20o前倾角。股骨假体均位于5o外翻及内翻角度,前倾角10o-15o左右,假体与股骨近端压配良好。假体骨长入良好。

3讨论

尽管全髋关节置换术的安全性及有效性已得到公认,一期双侧髋关节置换术的安全性却存在争议。有研究认为相同麻醉方式下双侧THA具有一定优势,包括方便患者,减少残疾及恢复时间,降低累积住院时间,单次麻醉风险,降低总治疗费用,可能更可靠恢复肢体长度及矫正肢体畸形[6]。Macaulay et al[9]等发现在专业中心对无基础疾病的患者行BTHA是安全的,与单侧与分期置换具有相似的疗效及并发症。对于分期置换来说,对侧髋关节的疼痛及障碍可影响髋关节置换术的治疗效果[11],特别是对侧髋关节的严重屈曲挛缩可导致功能性双侧下肢不等长及步态异常。

然而,另一些研究结果显示一期双髋关节置换术可能增加并发症发生率[3,8]。有研究认为一期双侧全髋关节置换术术后主要并发症较单侧置换增加了3倍[4]。事实上骨科医生对于一期双髋关节置换术发病率及死亡率的担忧减少了一期BTHA的实施。一些研究结果显示相对于单侧置换或者分期置换较高的内外科并发症[3],然而另一些研究对此持不同意见,认为一期双侧置换是可取的,安全的[6,7]。另一些研究发现一期双侧全髋关节置换术存在较高内科并发症,特别是心肺并发症[3,8]。然而早期的大多数研究术前未能辨认出一些能引起并发症的因素,评估了骨水泥型全款置换的外科并发症及主要内科并发症,却忽略了一些常见次要并发症如血液系统相关的并发症[1,5,6,8,14]。另外,这些研究大多为回顾性研究,本身就存在一些研究设计的不足。正是因为对一期双髋关节置换的安全性缺乏共识促使我们进行了此项研究。

本研究强调了次要并发症的对比评估。行一期双髋关节置换术的患者增加了主要与术后贫血相关的一些次要内科并发症的风险。BTHA患者输血量更大,术后有效血红蛋白却仍然较低。尽管这些患者血红蛋白的恢复受到影响,住院时间却未明显延长。本研究并未发现较高心肺并发症。可能有以下原因:①本研究的所有患者采用非骨水泥假体,手术时间短,排除骨水泥反应,心肺功能影响相对较小。②对BTHA患者进行了严格的筛选,其一般情况较好。我们并不主张对存在较多基础内科并存病的患者或者生理代偿功能降低的老年患者行BTHA。③所有的患者,特别是那些行双侧置换的患者,都得到了严格的术后监控。

本研究也存在一些不足,如样本量较小。本研究很可能忽略了死亡率及另一些罕见并发症的对比,这些在大样本可能存在统计学差异。幸运的是,大部分主要并发症如死亡、MODS、心脏停搏等在THA术后十分罕见。如果能进行大样本的研究,很可能需要检测上述指标。

我们认为对无严重基础疾病的患者特别是年轻患者行一期BTHA是可行的。使用非骨水泥假体,尽量缩短手术时间,严格术后监护,防止静脉血栓形成以及积极的术后康复训练可提高一期双髋关节置换术治疗效果,有效减少并发症。

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(收稿日期2009-02-17)