腹腔镜辅助经阴道子宫切除术56例报告

何 菁

[摘要]目的 探讨腹腔镜辅助下经阴道子宫切除术(LAVH)治疗子宫肌瘤、子宫腺肌症及宫颈重度不典型增生的疗效。方法 施行腹腔镜辅助下经阴道子宫切除术56例,首先用腹腔镜探查及处理腹腔并保存病变,然后在腹腔镜辅助下经阴道行子宫切除术,最后在腹腔镜下清洗盆腔。结果 本组56例无一例中转开腹,也无一例发生术中术后严重并发症,术后随访3-24个月,全部患者痊愈。结论 LAVH吸收了传统的经阴道子宫切除术无腹部切口,腹腔干扰少,并发症少,术后病率低,恢复快,住院时间短的优点,又摒弃了传统术式的盲目性,使阴式手术更安全、更精细,并可诊断腹腔并存病变,扩大了手术的适应证。

[关键词] 腹腔镜;阴道子宫切除;子宫肌瘤

[中图分类号] R713.4+2 [文献标识码] A [文章编号] 1004-8650(2009)06-012-02

[Abstract] Objective To study the curative effect of treating hysteromyoma, myonertrial gland illness and uterine neck non-typical hyperplasia in application of laparoscopically assisted vaginal hysterectomy(LAVH). Methods 56 cases of patients were performed laparoscopically assisted vaginal hysterectomy. Fisrt, celioscope was used to examine and dispose existing celiac pathological changes; then LAVH was undertaken and finally washed and cleaned the abdominopelvic cavity under the celioscope.Results Non case of the 56 cases needed transferring operation on the abdominal cavity, and there was no serious syndrome on any case. Succedent interview in 3-24 months after hysterectomy showed that all patients have recovered.Conclusion Compared to traditional surgery, LAVH achieves better safe result in recovery without cut, fewer syndromes, rapid recovery and less time in hospitalizing. The surgery of LAVH avoids the blindness in traditional open surgery, and makes the surgery much safer and more accurate. It can diagnose existing celiac pathological changes and extends the application of the surgery.

[Key words]Celioscope; laparoscopically assisted vaginal

传统的经阴道子宫切除术,手术方向是单向的,即由远端而及近端,存在一定的盲目性。与传统的经阴道子宫切除术相比,在腹腔镜辅助下经阴道子宫切除术(LAVH)更安全、更精细,手术适应证更广泛,逐渐显示其优势。我科自2006年10月-2008年10月共施行LAVH56例,现报告如下:

1临床资料

1.1一般资料

本组56例,年龄43-56岁,平均48.5岁。均为经产妇,分娩1-5次,无子宫脱垂,有下腹手术史7 例,占12.50%,其中2例为腹式输卵管结扎,2例曾做开腹异位妊娠手术,2例曾行剖宫产术,1例曾行子宫肌瘤剔除术。其中子宫肌瘤34例,子宫腺肌症9例,子宫肌瘤合并子宫腺肌症7例,宫颈重度不典型增生2例,子宫肌瘤合并卵巢囊肿4例,均经手术和病理证实。

1.2方法

应用德国Roudilf公司生产的腹腔镜及配套手术器械,在持续硬膜外麻醉联合静脉全身麻醉下进行,取膀胱截石位。手术步骤:①腹腔镜检查及处理并存病变:放置举宫器,脐孔皮肤挑开约10mm, 进入气腹针常规形成气腹,用11mm的套管针穿刺,病人呈头低足高位,分别在左右下腹髂脐连线外1/3处做第2﹑3穿刺孔,左侧主刀位双手操作。放置腹腔镜全面检查子宫及双侧附件,检查肝、胆、脾、胃及肠管表面,应用超声刀依次离断双侧子宫圆韧带﹑卵巢固有韧带及输卵管峡部,如果出血可用1/0微乔线缝扎。单极电凝自右边凝边剪开膀胱返褶腹膜,用吸引管钝性下推膀胱至宫颈内口下1-2cm, 超声刀切断双侧骶韧带,打开子宫直肠返褶腹膜,分别向两侧边凝边剪开阔韧带后叶,暴露子宫动静脉,用1/0薇乔线缝扎两侧子宫动静脉,超声刀在血管结扎线稍上方离断子宫血管,使整个子宫体游离,放气,并将病人体位改为平卧位,如同时进行附件切除,则先对骨盆漏斗韧带作1/0微乔线套扎﹑缝扎,再行电凝切断。②经阴道切除子宫:用宫颈钳钳夹子宫颈向下牵引,将1:600肾上腺素生理盐水(血压高者仅用生理盐水)注入宫颈前后间隙及两侧结缔组织内,减少出血,利于分离。沿宫颈外口上方约1cm 处环行切开阴道壁黏膜,前方紧贴宫颈上推膀胱,经剪开的返褶腹膜进入腹腔,宫颈后方相同方法下推直肠入腹腔。依次切断子宫主韧带﹑部分残留骶韧带,使子宫游离后可自阴道内完整牵出。对于过大子宫,可沿子宫纵轴剖开、粉碎或肌瘤剔除后取出。阴道內缝合阴道残端。③腹腔镜下检查并用1/0微乔线自右连续缝合盆腔后腹膜。④腹腔镜下再次检查盆腔手术部位,了解盆腔有无出血、血肿或损伤,并作相应的处理,冲洗盆腔,根据病程给予盆腔注药。

1.3术后处理

术后留置尿管2天,外阴擦洗3天,使用抗菌药物3-4天,常规腹部切口护理,术后3天腹部切口拆线.

1.4结果

本组56例中无一例中转开腹,也无一例发生术中及术后并发症,术后随访3-24个月,患者恢复良好。手术时间50-220min,平均(91.1±28.9)min﹔术中出血量50-500ml,平均(132±34)ml。无一例因术中或术后失血需要输血。术后平均排气时间为(18.5±3.8)h,术后3d平均体温(37.15±1.3)℃。51例患者于术后第2天开始下床活动,术后第3-7天出院,平均住院(4.8±1.2)d。

2讨论

随着生活质量的提高,患者对手术有更高的要求,即摒弃所有的手术并发症,达到最好的治疗效果。同时随着妇科腹腔镜手术的普遍开展,传统的腹式妇科良性疾病手术已经大部分被腹镜腔手术所取代[1],然而,目前对腹腔镜下子宫切除的手术方式及手术适应证等仍然存在不同的见解,部分学者认为单纯经阴道全子宫切除就可以取代LAVH[2]。传统经阴道子宫切除术胃肠道基本不受干扰,术后恢复快,疼痛少,术后病例低及住院时间短等,但不能同时探查和处理腹腔内并存病变,术野小,部位深,暴露不良,尤其是合并盆腔粘连时,手术难度大,易损伤输尿管、膀胱、直肠等邻近器官[3],易发生内出血、阴道脱垂等并发症,限制了其临床应用。而LAVH手术将腹腔镜与阴式手术的优势集于一体[4],本组56例患者中7例有手术史,术中发现有部分病例存在行单纯经阴道全子宫切除术难以暴露和操作的粘连,而在腹腔镜直视下则可以安全游离子宫。LAVH因有腹腔镜辅助,既保留了传统阴式手术的优点,又显示其独特的优点:①了解肝胆脾胃肠表面情况,诊治并存病变;②明确盆腔内子宫及双侧附件的情况,初步了解有无恶性病变;③在腹腔镜下JIANCHE进行手术,包括分离粘连、处理双侧附件等微创外科操作;④在腹腔镜监测下行阴道操作避免手术盲目性及意外,减少并发症;⑤经腹腔镜检查阴道残端缝合情况、有否出血及盆底组织结构情况,清除盆腔残血,减少术后发热即吸收热的机会;⑥扩大经阴道全子宫切除术的适应证[5]。结合近年来的文献,我们认为只要子宫体及双侧附件能在腹腔镜下被游离均可成为LAVH的手术适应证[6]。但在具体的实践中应根据患者对该手术的认可程度、经济承受能力、医院手术器械的配备情况以及手术操作者的经验执行个体化原则[2]。

腹腔镜辅助下经阴道切除子宫的具体术式应根据患者的病情而定,并不强求非得在腹腔镜下切断子宫血管、骶主韧带,但考虑到子宫血管与输尿管的解剖关系密切,如果缝合技术熟练,在腹腔镜直观下缝扎、电凝离断更加安全。在子宫体已游离的情况下,经阴道处理子宫血管以下部分可避免电凝、电切,从而减少间接损伤周围脏器的机会;而且在经阴道手术时发现有宫颈肥大、慢性炎症粘连、韧带增厚缩短等处理后还可在腹腔镜下再行残端套扎或缝扎使局部止血更为牢固。目前,肥胖患者、诊断不明的包块、有手术史者、孕14周子宫肌瘤、盆腔子宫内膜异位症或慢性盆腔炎引起的广泛粘连等已不是LAVH的禁忌证[2]。因此,只要手术操作者实行个体化原则,循序渐进,LAVH就极有可能成为一种妇科临床医生首先考虑的妇科微创手术。

参考文献:

[1] 郎景和.妇科腹腔镜手术现状﹑争议和发展.中华妇产科杂志﹐1996,6(31):323.

[2] 白延青.腹腔镜辅助下经阴道子宫切除术328例临床分析.浙江医学,2004:26-10.

[3] 关铮.微创妇科学. 北京:人民军医出版社.

[4] 李光仪,陈露诗.腹腔镜下子宫切除术治疗子宫肌瘤1163例临床研究[J].中国实用妇科与产科杂志,2002,18(3):184.

[5] 刘彦.实用妇科腹腔镜手术.北京:科学技术文献出版社,1999,1:9.

[6] 林金芳,冯缵冲,丁爱华.实用妇科内镜学.上海:上海医科大学出版社,2001.

(收稿日期2009-05-08)