腹腔镜胆囊切除术后并发症的原因分析与处理

任天来

[摘要] 作者对腹腔镜胆囊切除术后常见并发症恶心呕吐以及胆道损伤的原因进行了回顾性的分析。认为胆囊周围粘连的分离、胆囊三角的处理、难以解剖的胆囊三角的处理、短胆囊管的处理以及重视引流管的安置是预防胆道损伤的几个关键步骤。

[关键词] 腹腔镜胆囊切除术;胆道损伤;并发症;预防

[中图分类号] R657.4[文献标识码] A[文章编号] 1004-8650(2009)06-057-02

LC已成为治疗胆囊良性疾病的“金标准”,有创伤小、恢复快、住院时间短等优点[1]。但同时也有胆道损伤、胆漏、出血、胆总管内残留结石、内脏热损伤等并发症。我院于2006年4月引进该项技术,至2007年6月间进行手术57例,部分病例出现术后并发症,经及时处理,效果良好。现将体会总结如下。

1临床资料

1.1手术准备情况

①术前对心、肺、肝、肾等脏器功能情况,进行血尿常规、肝肾功及传染病、出血、凝血功能测定,心电图,胸片等进行了全面检查。②完善胃肠道准备:术前一天应进流食,不宜进易产气饮食,如牛奶、豆浆、奶粉等,术前晚10时后开始禁食水,术前30min留置胃管。该手术不涉及胃肠道,但下胃管可防止胃肠胀气而影响手术术野的暴露,另可吸除胃内容物,防止麻醉引起的呕吐而致误吸或窒息。③按腹部手术备皮,术前患者洗澡或腹部皮肤清洗干净,以预防或减少切口感染,但备皮要注意保护皮肤的完整性,否则适得其反。

1.2手术完成情况

本组病例共57例,男34例,女23例,年龄18-75岁,平均40岁。其中3例胆囊息肉,2例慢性胆囊炎,52例为慢性胆囊炎合并胆结石。其中1例因粘连严重中转开腹手术,余56例均手术顺利完成。

1.3术后一般处理

患者术后苏醒后返回病室,均给予去枕平卧,密切观察生命体征,保持呼吸道通畅,予流量吸氧2-6h。术后6h让患者取半卧位,坐位,适时可上床边活动,以增加肺通气量,减少肺并发症,也可促进胃肠蠕动,可避免排尿困难。术后12h允许患者进水、流质饮食至半流食。无腹胀、恶心可进低脂饮食,先以少量为宜,渐改为普食,避免进食刺激性食物。观察有无腹痛、压痛、肌紧张等体征,如腹痛剧烈,压痛、肌紧张明显,要密切监测,考虑胆汁漏或出血的可能。必要时给予患者补液,适当应用抗生素。

1.4并发症发生

上述手术病例术后发生胆道损伤2例,恶心呕吐23例。

2原因分析与处理

2.1恶心呕吐

恶心呕吐是腹腔镜胆囊切除术后最常见的并发症,本组23例患者不同程度出现恶心呕吐,吐物为胃内容物。恶心呕吐发生的原因较复杂,该种术后早期呕吐分析可能与以下原因有关:麻醉用药所致,术中用瑞芬太氏、异氟烷等可刺激呕吐中枢引起恶心呕吐;术中向腹内灌入大量C02气体,可刺激胃肠功能;手术本身也可刺激胃肠道;术后用药也可能引起胃肠道反应。上述病例在注意观察吐物性质、数量、颜色,安慰患者消除心理压力的同时,嘱其头偏向一侧,深呼吸,及时清理呕吐物,予以止吐药物或镇静药对症处理后,症状很快缓解或消失。

2.2胆道损伤

腹腔镜手术胆管损伤有其突出的特点:胆管损伤部位高并常累及左右肝管,有时伤及肝动脉,处理此种胆管损伤需要更复杂的外科技术,并会有严重的远期后果,这是今后胆道外科面临的一个新的难题。术者经验不足或过分自信,解剖不清和结构异常是胆囊切除导致胆管损伤的主要原因。对此,我院在及时请示上级医师会诊采取治疗措施的同时,先选派技术骨干去外地学习,医院成立攻关小组,在开展腹腔镜手术初期请上级医院有经验的专家指导。开展30例后我院攻关小组已熟练掌握其技术要领,独立开展手术至今。回顾胆道损伤的处理体会有以下几个方面的关键步骤。

2.2.1胆囊周围粘连的分离:胆囊周围粘边有轻有重,轻者大网膜与右肝下缘及胆囊部分粘连;重者广泛粘连,甚者将胆囊完全包裹。分离时主刀左手持小弯分离钳将肝脏向上推举,助手持钳压住或牵拉粘连组织使之有张力,主刀右手持电凝钩在肝及胆囊与粘连组织间电凝分离。电凝钩紧靠肝下缘,胆囊浆膜进行薄层小块分离,避免盲目大块电凝分离;只要耐心操作,是可以将粘连分离,显露整个胆囊及胆囊三角而不损伤横结肠,十二指肠等器官。

2.2.2 胆囊三角的处理:LC中显露胆囊三角(calot三角)非常重要,良好的显露是安全解剖calot三角的基础,用5mm弯分离钳夹住胆囊体部向右外侧牵拉展开calot三角。看清壶腹部与肝外胆管的解剖关系后,电凝钩在胆囊漏斗部与胆囊管连接处稍上方将浆膜层横行切开,将calot三角浆膜钝性轻柔地向两侧扩展游离,如脂肪堆积不厚,炎症不重即可清楚显露胆囊管前方及部分胆管,再用电凝钩从胆囊管、胆管及胆尾叶形成的胆囊后下三角区进行游离胆囊管后方,最后用电凝钩或小弯分离钳从左向右贯穿胆囊管后方,沿胆囊管上下滑动分离即可游离出一段胆囊管。确认漏斗部与胆管相连后钛夹夹闭并剪断胆囊管。术中一定要把漏斗部与胆囊管连接处剥离干净,明确胆囊管与胆囊相连才能剪断胆囊管,是避免损伤胆总管的关键。不必刻意去寻找胆总管或将胆总管完全暴露,遵循远离胆总管的原则。胆囊动脉在胆囊管后方,分离时不要骨髂化,靠近胆囊带组织夹闭更牢靠。

2.2.3 难以解剖的胆囊三角处理:我们遇见16例慢性结石胆囊炎反复发作并有感染的病例,calot三角致密粘连,组织增厚炎性水肿,稍加分离即渗血,按常规顺行法无法显露胆囊管,则改为逆行法剥胆囊到近壶腹部将其切断,提起壶腹部胆囊壁向胆囊管方向细心剥离,见到变细的管道即为胆囊颈管,不必再冒风险试图将胆囊管完全显露,如胆囊颈管较粗钛夹无法夹闭,可用大号Hem-o-Lok结扎或用丝线结扎。胆囊三角不再进行分离。此方法既完成了胆囊切除又避免了胆道损伤,还降低了中转手术率,是预防医源性胆道损伤的一种比较好的方法。

2.2.4 短胆囊管的处理:正常胆囊管3-4cm,短于0.5cm为短管型,发生率为10%[2]。此类型易发生胆管损伤,我们遇见12例胆囊颈部与胆总管距离很近,胆囊管约4-5mm。为预防损伤胆总管,先将胆囊颈部浆膜剥离干净,再将部分胆总管表面浆膜剥离以显露胆总管,将胆囊颈部向右外牵拉。因胆囊管很短,应靠近胆总管钛夹夹闭胆囊管,为预防因胆囊管太短而导致钛夹滑脱可尽量靠近胆囊颈部剪断,留部分胆囊颈组织以确保胆囊管钛夹不脱落,胆囊颈部剪开后流出的胆汁吸尽即可。

2.2.5 重视引流管的安置:引流管可以引出炎性渗液和冲洗液,减少感染机率,更重要是可以观察术后有无出血或胆漏发生,以便及时处理。本组3例术后出现胆漏,每日量约60-80ml,持续6天停止,考虑为毛细胆管或迷走胆管所致的胆漏。因引流通畅未发生肝下感染或腹腔脓肿。目前对LC是否常规放置引流管尚有争议,但仍有术后出血,胆漏因未放置引流致感染,甚至死亡的报告,我们认为对慢性结石性胆囊炎反复发作并有感染的病例,calot三角致密粘连,组织增厚炎性血肿者术中放置引流管2-3天,B超探查胆囊区,肝下无积液即可拔出,如渗液多,有胆漏则可相应延长置管时间。LC不必常规置管。

参考文献:

[1] 刘国礼.共同努力使腹腔镜手术造福于更多患者[J].中华普通外科杂志,2004,19(2):6970.

[ 2 ]邹如庆,张爱荣,卢德.电视腹腔镜手术入门[M].北京:北京科学技术出版社,1999,9:8.

(收稿日期2009-04-26)