介入超选择性子宫动脉栓塞术在治疗子宫肌瘤中的应用

潘彦康

[摘要] 目的 探讨介入超选择性子宫动脉栓塞术(TUAE)在治疗子宫肌瘤中的应用,提高TUAE对子宫肌瘤所致的不孕症治疗。方法 对12例由临床、超声、CT检查确诊为子宫肌瘤,其中黏膜下肌瘤5例,肌壁间肌瘤2例,浆膜下肌瘤5例。单发肌瘤5例,多发肌瘤7例。采用Seldinger技术,经导管双侧子宫动脉注入超液化碘油-平阳霉素乳剂,然后以明胶海绵颗粒栓塞子宫动脉近端。栓塞后3个月、6个月回院复查。同时随访12个月以上。结果 插管成功率l00%。所有病例在治疗后3个月B超示肌瘤体积平均缩小42%,瘤体内血流信号明显减少;6个月肌瘤体积平均缩小73%,其中5例肌瘤消失。所有病例月经恢复正常;贫血病例,血红蛋白升至正常范围。并发症发生率8.33%(1/12),经处理后均恢复正常。随访18个月后,有3例成功怀孕并各自顺产一小孩。结论 TUAE治疗子宫肌瘤创伤小,疗效显著;TUAE并发症少,是可以防治的。TUAE对子宫肌瘤所致的不孕症有一定疗效。

[关键词] 子宫肌瘤;子宫动脉;不孕症治疗;栓塞;治疗

[中图分类号] R737.33[文献标识码] A[文章编号] 1004-8650(2009)06-013-03

Application of transcatheter ultra-selective uterine arterial embolization for uterus myoma

PAN Yan - kang

(Department of oncology,the People`s Hospital of Guangxi zhuang Autonomous Region,Nanning 530021,China)

[Abstract] Objective To study the Application of transcatheter ultra-selective uterine artery embolization (TUAE) for treatment of uterus myoma, and the improvement of the treatment with UAE in barrenness suffered from uterus myoma. Methods 12 cases were diagnosed to be uterus myoma by clinic . ultrasound and CT, among them 5 cases were sticky film issues, 2 cases were muscle wall room, 5 cases were the serosa issues . 5 cases were signal uterus myoma, while 7 cases were multiple. All were treated by Seldinger's technique and the transcatheter ultra-selection was used to embolize the proximal end with surpass liquefaction iodine oil- pingyangmycinemulsion ,and then embolizated uterine artery proximal end with gelatin foam rubber .all were rechecked after embolization 3 .6 months. All follow-up at least 12 months. Results the achievement ratio of intubation was l00 %. the average uterus myoma volume diminished 42% or 73% about 3 months and 6 months after the operation reexamining by B-ultrasonography .The bloodstream signal inner tumour body falled off obviously , 5 cases among them the tumours disappeared. All cases menses returned to normal; Anaemia cases , cruorin rised to regular range. Conclusion incidence rate 8.33% (1/12),all can return to normal with healing. Follow-up 18 months ,3 cases to be pregnant successfully and eutocia. Conclusion TUAE in treatment of uterus myoma is small trauma , significant effectivement , hyp -complication and all can be prevented and be cured. TUAE is effect in treatment barrenness suffered from uterus myoma.

[Key words] uterus myoma;uterine artery; treatment barrenness; embolism ; therapy

子宫肌瘤是妇女最常见的盆腔良性肿瘤,又是不孕的原因之一,严重影响妇女的身心健康。传统治疗方法有药物治疗和手术切除。介入放射学为子宫肌瘤的治疗开辟了新的途径,自1995年Ravina首次报道子宫动脉栓塞术治疗子宫肌瘤[1]以来,已逐步应用于临床。对自2002年1月-2007年12月期间采用介入超选择性子宫动脉栓塞术(TUAE)治疗子宫肌瘤12例,取得显著疗效,报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料

本组12例,由临床、超声、CT确诊。年龄25-38岁,平均32岁,病史2-7年不等。全部病例均有不同程度的痛经、经量增加及经期延长,7例伴尿频、尿急,2例轻度贫血。栓塞前全部经B超及CT检查,证实12例子宫肌瘤,单发肌瘤5例,多发肌瘤7例,其中黏膜下肌瘤5例,肌壁间肌瘤2例,浆膜下肌瘤5例。肌瘤大小介于2.5 cm×2.2 cm×2.3cm-7.1 cm×6.5cm×6.3 cm之间,平均3.5cm×4.2 cm×4.3 cm。结婚年限4-8年,平均4.75年,均一直未采取任何避孕措施而不孕。2例6年前先后行肌瘤剔除术,现复发;4例曾经药物保守治疗1-3年。

1.2手术方法

应用菲利普H3000血管减影机。经皮股动脉以改良Seldingers穿刺插管技术,将SP微导管超选择性插至双侧肾动脉行子宫动脉造影术,所有病例均行右股动脉穿刺。用5F的子宫动脉同侧导管行双侧髂内动脉数字减影血管造影(DSA),了解子宫动脉开口、走行及肌瘤供血情况,然后将SP导管超选择插入子宫动脉再行造影,进一步确认肌瘤的供血血管。造影剂:3例造影剂为碘海醇,9例为碘佛醇。导管超选择进入子宫肌瘤供血动脉后,先经导管注入超液化碘油+平阳霉素乳剂(LPE)栓塞瘤体,再注入明胶海绵颗粒-庆大霉素-造影剂栓塞子宫动脉近端。超液化碘油用量5-10ml,平阳霉素用量8mg,庆大霉素用量8万U。当子宫动脉血流明显减缓时停止栓塞,用生理盐水冲洗导管后将导管撤至髂内动脉前干造影,了解栓塞效果及髂内动脉其他分支通畅情况。

1.3术后处理

术后常规使用曲马多静脉滴注,0.2g/次,每天2次,连续1周;疼痛明显患者不能耐受的,给予哌替啶(度冷丁)100mg肌注。预防感染:静脉滴注克林霉素1.2g,每天1次,连续5天。

1.4术后追踪

所有患者出院时均填写追踪卡,要求出院后3个月和6个月回院行彩色超声检查,观察肌瘤大小、血流变化。随访12-20个月,平均19个月。

2结 果

2.1造影表现

12例子宫动脉插管均获得成功。7例双侧子宫动脉供血,5例单侧子宫动脉供血。子宫动脉增粗、迂曲,部分呈螺旋状走行,分支动脉呈网状,有推移、包绕现象。2例合并出血,表现为动脉期少量造影剂溢出子宫腔。实质期大部分肌瘤染色较均匀,边缘轮廓较清楚,个别出现无染色区域。未发现明显动静脉瘘。

2.2疗效

12例栓塞治疗成功,表现为病理血管及出血消失。治疗后3个月超声检查,瘤体均有缩小,肌瘤体积平均缩小42%,瘤体内血流信号明显减少,有效率100%;6个月时超声检查,瘤体进一步缩小,平均缩小73%,其中5例肌瘤消失。未见瘤体增大者。

2.3临床症状变化

痛经:5例术后2个月内消失;7例术后2个月明显缓解,3个月后消失。经量:与术前比较,经量均有所减少,经期亦缩短。贫血:4例贫血者,3个月内恢复正常。

2.4治疗后反应和并发症

全部病例均有不同程度下腹痛、腰痛或会阴部疼痛,经过止痛处理后,7例3-4 d内消失,4例持续1周后消失;1例持续2周消失。尿频、尿急3例,经止痛、改善微循环治疗后1周内消失。2例于栓塞后第2、3周自阴道排出坏死肌瘤组织,占16.67%(2/12)。尿潴留1例,占8.33%(1/12),出现在栓塞后4周内,导尿后恢复。

2.5在18个月后,有3例成功怀孕并各自顺产一小孩。

3讨 论

3.1临床特点与诊断

子宫肌瘤又名子宫平滑肌瘤,由平滑肌和结缔组织组成,是女性生殖系统最常见的良性肿瘤,在育龄妇女中发病率高达40%[2-4]。其发生与雌激素、孕激素关系密切。临床上主要表现为下腹部隐痛、腰骶部不适、尿频、经期延长、经量增多、出血、贫血等,是子宫非急性异常出血最常见的原因[2,3]。

子宫肌瘤的诊断主要根据临床症状、妇科检查及超声检查。需要与子宫腺肌瘤、子宫内膜癌鉴别时,CT、MRI检查具有重要价值。一般子宫肌瘤在选择介入治疗时才行血管造影,大部分子宫肌瘤由双侧子宫动脉供血,故应常规行双侧子宫动脉造影。造影实质期肌瘤应充分染色,如果染色不完全,则提示其他血管参与肌瘤供血,如卵巢动脉。

3.2介入治疗

TUAE治疗子宫肌瘤的基本原理是:经皮股动脉穿刺插管,将导管依次超选择性插至双侧子宫动脉,注入栓塞微粒阻断子宫肌瘤的血供,使之发生缺血性改变,从而达到病灶缩小或完全消失的治疗目的[5-8]。大多数肌瘤是弥漫性的,血供丰富,其供血来自双侧子宫动脉,因此要达到理想的疗效,双侧子宫动脉栓塞是必须的。

一般采用一侧股动脉穿刺行两侧髂内动脉插管的方法,也可采用两侧股动脉穿刺的方法,这与手术者的插管技术有关。髂内动脉分支较多,除子宫动脉外其他分支的栓塞可能造成严重并发症,因此,选择性子宫动脉插管是子宫动脉栓塞的前提。栓塞一定要在透视监视下进行,切忌栓塞物质返流。栓塞结束后将导管退至髂内动脉造影,证实栓塞效果和了解髂内动脉其他分支的开通情况。一般先栓塞穿刺对侧子宫动脉,然后再栓塞同侧子宫动脉。

TUAE常用的栓塞剂是PVA颗粒,一般为500-700μm,能使肌瘤毛细血管网闭塞,患者反应轻,栓塞效果好,但价格较贵。我们采用LPE和明胶海绵颗粒也取得了较好的疗效,本组12例,总有效率100%。碘油为较温和栓塞剂,乳化后能到达1-2 mm的小血管,能闭塞毛细血管;平阳霉素具有破坏血管内皮细胞结构作用,促使血栓形成、瘤体机化;明胶海绵颗粒闭塞子宫动脉近端减少或避免了血液对LPE的冲刷,有利于LPE的聚集,强化了LPE的栓塞作用,从而提高疗效。双侧子宫动脉栓塞后,子宫血流明显减少,局部抵抗力降低,易继发感染,用庆大霉素浸泡明胶海绵栓塞颗粒可预防。

3.3术后反应及并发症防治

UAE术后反应主要是疼痛,几乎出现于每一位患者。疼痛的主要原因是栓塞术后肌瘤组织缺血,但其程度与栓塞水平、栓塞范围等有关,即栓塞水平低、栓塞范围大则疼痛就明显。多数患者静脉滴注曲马多即可有效止痛,少数不能耐受者可用度冷丁。尿频、尿急、阴道少量出血也是TUAE术后较常见的反应,一般不需要特殊处理,1周左右可自行缓解、消失。

TUAE术后可能出现的并发症有尿潴留、阴道排出坏死组织、化脓性子宫内膜炎等,绝大多数是可以预防的。尿潴留可能与栓塞术后下腹部疼痛有关[6],疼痛缓解后可自行恢复,术前放置导尿管可预防,本组3例;阴道排出坏死组织见于黏膜下肌瘤或带蒂肌瘤,是由于TUAE后肌瘤坏死、脱落引起,本组2例;化脓性子宫内膜炎可能为坏死肌瘤组织脱落至宫腔未能及时排出而引起[7],也可能是原慢性盆腔炎、附件炎或子宫内膜炎的加重,因此术前积极治疗盆腔、子宫附件炎症,术后及时清除脱落的肌瘤可预防该并发症的发生。

3.4 选择明胶海绵颗粒栓塞的子宫动脉是暂时阻断其供血,在1-2周后复通,子宫血供恢复正常。经一段时间的恢复子宫功能正常后可以怀孕[9-12]。从本组结果,12例子宫肌瘤治愈后有3例在18个月后成功怀孕、各顺产一健康小孩。本组的病例少,对不孕症的治愈率仅25%(3/12),较为偏低,对提高子宫肌瘤所致的不孕症治疗有待于以后工作中进一步研究和总结。

总之,TUAE治疗子宫肌瘤,具有微创、有效,并发症少,可以保留子宫及其功能,可重复治疗,不影响其他治疗等优点,是临床治疗子宫肌瘤的又一重要选择。TUAE对子宫肌瘤所致的不孕症有一定疗效。

参考文献:

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(收稿日期2009-05-26)