急性膈肌破裂漏诊病例

曹　翔　魏　峰　陈　瑞

[关键词]膈肌破裂；漏诊；分析

[中图分类号]R64[文献标识码]B[文章编号]1673-7210（2009）03（b）-113-01

将我院2例急性膈肌破裂漏诊病例报道如下：

1 临床资料

例1：患者，男，45岁。10余天前，患者左胸部被车撞伤，当时诊断为：左侧血气胸，肋骨骨折，脾被膜下血肿，行左侧闭式引流术。伤后10余天转入我院，查体：体温37.9～38℃，胸引每日100～150 ml，为血性。左上腹轻压痛，无肌紧张及反跳痛。胸片示：左膈肌抬高，左肋膈角变钝。肺CT：左肺下叶局限性不张。腹部B超:脾被膜下血肿。血WBC:13×109/L。手术指征：胸腔内活动性出血，脾挫伤合并感染。全麻下行经胸脾切除术。术中探查见：膈肌破裂，破口约3.5 cm×2.0 cm，位于膈肌后部，破裂口与脾被膜粘连，切除脾，以人工材料修补膈肌裂口，术后患者体温正常，3 d后拨胸引管。

例2：患者，男，20岁，以“左胸部被车撞伤，胸痛，呼吸困难1 h”为主诉入院，查体：左胸前壁压痛，无骨擦感。左胸部听诊可闻气过水声，全腹无压痛。胸片：左胸腔见局限性液气平，左肺下叶局限性不张，左肋膈角消失。下胃管后胸透见，胃管住于左胸腔内，确诊为左侧膈疝。行剖胸探查术，术中见左膈肌中心腱处一陈旧破裂口，约5.0 cm×4.5 cm，胃底部及部分大网膜疝入胸腔，破口边缘与胃及大网膜粘连，疝入组织血运良好，分离粘连，还纳腹腔脏器，以7号线间断褥式缝合，术后复查胸片正常。追问病史：该患半年前胸部有外伤史，自述当时摄胸片时无异常。半年来无不适症状。

2讨论

以上2例膈肌破裂均为急性期未被确诊的病例，且均为左侧，Esters(1979)根据尸检报告左右膈肌损伤发生率相同，但是临床报告膈肌损伤左侧比右侧更多，这可能因为右侧更难诊断，一些病例单靠X线诊断较为困难。Miller(1984)统计，大约13%膈肌损伤被漏诊。故对于高处坠落等躯干受到突然撞击的病例，均应排除膈肌损伤，若胸片提示膈肌抬高，胸腔积液，模糊不清的膈肌上方盘状肺不张影以及纵隔向健侧移位，均可提示膈肌破裂(Payne，1982)。但仍有38%膈肌破裂者第1张X光片正常(Wise，1973)，而CT及MRI仅可诊断较大的膈肌损伤(Aronrff 1982)，因此，对于高度怀疑膈肌破裂，而临床不需要紧急剖胸及剖腹探查者，除动态观察外，必要时可依靠胸腔镜确诊。

急性膈肌破裂死亡率为19%～40.5%（Beal，1988），主要与合并伤有关，而90%为腹内脏器损伤（Oringer，1975），对于此类患者应及时剖腹探查，而对于慢性膈肌损伤、膈疝，应剖胸探查，这样可更好地处理腹内脏器与肺及纵隔粘连。

[参考文献]

[1]Griffith Pearson F.普通胸部外科学[M].沈阳:辽宁教育出版社,1999:1462-1464.

（收稿日期：2008-11-12）