院长查房制在抗菌药物合理使用中的作用

班立丽　黄　健　崔　岚　戴志凌　曾海萍　李珂佳

[摘要] 目的：探讨我院院长查房在提高医院抗菌药物合理使用水平中的作用。方法：总结院长查房工作模式在临床工作中解决有关抗菌药物合理使用中的作用。结果：院长查房制关注抗菌药物管理措施是否得以执行，督导临床科室合理使用抗菌药物；临床药师借助参与院长查房的形式，逐步参与到抗菌药物合理使用的用药实践中，对不合理用药情况提出纠正和改进意见；医、药、技、护多角度提升抗菌药物合理应用的效能。结论：抗菌药物的合理使用不再是单一学科可以处理好的工作，院长查房制在抗菌药物合理使用管理目标中发挥了关键性作用。

[关键词] 院长查房；抗菌药物；合理用药

[中图分类号]R95 [文献标识码] B[文章编号] 1673-7210（2009）03（c）-114-02

抗菌药物合理应用是卫生部医院质量管理的一项重要内容，这是宏观层面针对医疗机构广泛使用抗菌药物的管理措施之一，有助于规范医疗机构合理使用抗菌药物行为，提高医院抗菌药物合理使用水平。我院的院长查房制是多学科、多专业合作，提高临床医疗质量的重要举措。自实施院长查房制度以来，监察合理用药，尤其是抗菌药物的合理使用一直是查房中的一项重点工作，这是我院从微观层面上对临床科室使用抗菌药物的具体管理体现。院长查房制通过进行现场调研，采用行政管理和宣传教育等多手段对临床科室不合理的抗菌药物使用情况进行实质性干预。经过几年的实践，我们的体会是院长查房在提高临床科室合理使用抗菌药物水平上确实有效。本文通过对院长查房制在促进我院抗菌药物合理使用中的作用进行总结，探讨这一工作模式在拓宽药学服务工作方式中的意义。

1 关注抗菌药物管理措施是否得以执行，督导临床科室合理使用抗菌药物

抗菌药物的合理使用一直是医药界高度关注的问题，早在2005年卫生部就颁布了《抗菌药物临床应用指导原则》[1]，根据该原则要求，各地的医疗机构应结合实际，制定可操作落实的实施细则。但是否得到了很好的执行？如何执行？这些问题均值得探索。我院为加强抗菌药物的管理，结合本地实际制定了本院的抗菌药物分级管理。但由于长期以来各级医疗行政管理部门相关用药规定不完全统一，加之临床医生形成的用药习惯、缺乏对抗菌药物的系统学习以及受非正规宣传渠道的干扰等原因，医生用药自由度太大[2]，在临床实际操作的医生并未按要求很好的执行。那么，能否建立一种可行的方式，既可规范抗菌药物的使用又给临床留有一定用药余地的工作氛围呢？

虽然有了卫生部的《指导原则》，但在治疗用药与预防用药适应证、分级管理等方面的规定并不具体细致，仍难指导临床规范用药。我院的院长查房制在查房过程中除了关注临床科室是否认真执行抗菌药物管理的相关规定，措施是否到位以外，还针对不同临床科室抗菌药使用的特点，敦促药学人员配合部分科室逐步试验性制定本科室的抗菌药物分级管理的具体措施，对预防用药的适应症及用药方案作范围规定并适时修订，为临床医师提供一个符合该科室用药特点的选用抗菌药物的范围，在现场检查时以此为标准，做到了有据可查，结果说服力强，也提高了科室对合理用药的重视程度。另一方面，临床直接面对的是千变万化的患者，加之越来越多的感染性疾病难以控制，来自患者方面的压力等诸多原因，在极短的时间内处理每一例患者都做到按条条框框使用抗菌药物确实很难。通过有多个专业参与的院长查房，临床医生可针对分级管理措施中与使用抗菌药说明书或使用实际中相冲突的许多问题进行学术争论，能够提高临床合理用药的水平，也为医生用药留有余地。此外院长查房时要求科室所有医师及部分护理人员参加接受抗菌药物使用点评，查房结束后还要针对该科室的重点问题进行后期的指导培训，这种针对性的强化培训是补充用药知识点的有效形式。

2 药师借助院长查房，参与抗菌药物合理用药实践

我院早在几年前就已经不同程度的开展临床药学工作，但由于各种原因临床药师指导临床用药的工作十分有限。毫无疑问，不只是众多的医疗机构和药学界人士都在积极探索“临床药师下临床”适合的工作模式，我们也在积极开展符合我院情况的工作方式。在我院的院长查房中，通过借助行政干预手段，药师以指导临床合理使用抗菌药为切入点是一个极为有效的工作方式。

临床药师在参与院长查房时，是监察临床科室合理使用抗菌药物的具体执行者。具体来说，就是药剂科临床药学的药师在参与院长查房前对该科的抗菌药物使用情况进行分类统计，了解科室的整体用药习惯和用药水平，同时到科室抽查病历，有重点的发现一些长期存在的不合理使用抗菌药的问题，从药学的角度写出分析报告并提出解决问题的可行性方案，在院长进行质量查房时提交给院长及科室主任，药学人员与医、技、护的专家进行沟通，并现场指导用药，相关的部门进行督导落实。

抗菌药物涉及到每一个临床科室，医师使用抗菌药的频率一般都较高。在参与查房的过程中药师只是重点查抗菌药的使用。发现许多临床医师对抗菌药物给药剂量、次数以及联合用药等细节问题不清楚，也不了解为什么β-内酰胺类的时间依赖性抗菌药需要分次给药，而氟喹诺酮类浓度依赖性的抗菌药可以一次给药，出现不合理使用的几率也较大。如时间依赖性抗菌药克林霉素因制品有盐酸盐和磷酸酯两种，给药剂量有所不同，一般感染600～1 200 mg/d，分2～4次给予，但医生在开医嘱时很少根据药物的药效药动学特点来使用，常凭经验而给予1 200～1 800 mg，1 次/d，易忽略患者的肝肾功能状况，时常还会与甲硝唑、替硝唑等硝基咪唑类的抗菌药物联合使用。药师针对这一问题在查房时指出，克林霉素为时间依赖性抗菌药，需要分次给药，而且单次给药剂量不宜超过900 mg，肝肾功能不良时排泄减慢，可增加药品不良反应的发生率，因其同时有抗厌氧菌的作用，故不宜与硝基咪唑类的抗菌药物联合使用，随后经过复查未再出现上述不合理用药情况，效果较好。通过对这些不合理的、常见的用药问题，在科室人员集体参与的情况下进行纠正，阐述理由，不仅提高了药师工作的效率，也是目前临床药师人员较少情况下的一种有效工作方式。而要判断抗菌药使用是否合理，药师也需要与临床医师密切合作，从不同角度探讨问题。

除上述提及的药学方面的用药问题以外，临床上多见的是有关抗菌药物的预防性使用问题，尤其是外科领域。一般而言，外科预防性使用抗菌药物要以使用目的而定，许多临床医生不清楚预防使用目的，以为使用抗菌药物就是要覆盖所有的可能感染致病菌，两联、三联甚至四联抗菌药物使用的情况都有。不了解预防用药的时机，基本上都是术后预防性使用。通过院长行政查房，上述普遍存在的问题在多个专业人员参与下都得到了有效解决，临床医师预防性使用抗菌药物的观念得到了及时更新，相当数量医师已能做到术前30～60 min使用抗菌药预防术后感染。

3 医、药、技、护多角度提升抗菌药物合理应用的效能

影响临床不合理使用抗菌药的因素较多，除了强有力的行政干预措施、医师必备的专业知识和专业信息更新能力以外，医务工作者之间如医、药、技、护的技术支持也是其中的重要影响因素之一。而要做到合理使用抗菌药物，已不是仅仅停留在医师层面就可以做好的，需要多种专业知识、多部门的通力合作，涉及临床微生物学、医学、药物治疗学等众多概念和知识，还需结合临床研究的各种信息，才能合理地分析和应用。通过院长查房，各个专业在听取临床医师的意见基础上，协助临床科室更加合理地使用抗菌药，提升了用药水平。

比如药敏试验在临床抗感染治疗中的地位越来越重要，然而对药敏试验结果的合理引用是临床长期忽视的一个重要问题，我院也存在同一问题。在查房时感控办、临床药学特别重视临床是否已合理应用细菌培养与药敏试验结果，有较多的临床医师常对药敏试验结果应用了解不够，当药敏试验结果报告某一种细菌对苯唑西林耐药时以为选用头孢菌素类抗菌药就可以了，其实，只要对苯唑西林耐药，应该对所有的青霉素及头孢菌素类抗菌药耐药，经上述解释，弥补了医师专业知识缺陷，配合临床患者信息就能做到合理用药；另有医师认为医院药敏试验的试药太少，临床上不好选用抗菌药，其实国内的微生物实验室均采用美国国家临床实验室标准化委员会（NCCLS）的标准，该标准对药敏试验药物的选择制定了规则，一旦了解了微生物学检测的这些常识就迎刃而解。另外，照着药敏试验结果选对药不一定就能很好地用到患者身上，如果没有护理操作人员的密切配合，要做到选用正确的药及正确地应用于患者还是较难。当前抗感染药物的广泛使用导致细菌耐药性的产生与变异，使得临床治疗感染性疾病越来越困难，此时，多学科专业信息与临床信息的交叉融合能更好地提高用药疗效。

总之，合理使用抗菌药涉及临床微生物学、医学、药物治疗学、护理学等众多的概念和知识，这些只有充分结合临床研究的各种信息，才能合理地分析和应用。在抗菌药物合理使用的管理工作中对其他专业人员知识的充分尊重，及时交流是非常必要的。在院长行政查房的过程中，由分管医疗质量的院长主持，医疗质量组、护理部、感控办、临床药学及科室临床医师都应用自己的专业特长，多个角度认真分析临床病例和药物等多方面因素，能更好地获得好的临床治疗效果。

4 结语

抗菌药物的合理使用不再是单一学科部门可以处理好的工作，需要多部门的协作。从一定意义上来说，多个专业参与的院长查房制在提高医院抗菌药物合理使用水平，实现抗菌药物管理目标中发挥了重要作用。一方面提高了临床科室加强对抗菌药物合理使用的意识，有助于提高抗菌药物合理使用水平；另一方面在院长查房中组织相关的专科医师及有关专家、药学人员讨论交流，调解各方的分歧，从对抗菌药物的合理使用着手，能更好地提高医院整体的合理用药水平。

[参考文献]

[1]卫生部,国家中医药管理局,解放军总后卫生部.抗菌药物临床应用指导原则[S].北京:人民卫生出版社,2005:202-301.

[2]张永信.抗菌药合理应用的难点及对策[J].国际流行病学传染病学杂志,2007,34(5):289-291.

(收稿日期：2008-11-10）