上海市松江区肺结核病人中断／终止治疗原因分析

洪建军　金晓萍

结核病的控制除了早期发现病例外，就是治愈全部已发现的肺结核病例。但在治疗病例过程中，由于病人个体的种种原因，总有一部分病人中断／终止治疗。我们通过对我区近3年由于各种原因中断／终止治疗的肺结核病例的分析，探讨中断治疗的原因，探索减少中断／终止治疗的方法，为进一步提高治愈率提供参考。

1对象与方法

我区2005--2007年因各种原因中断／终止治疗的肺结核病例共77例，占登记病人总数的15.3％，均为确诊的本地肺结核病人。

中断治疗的判定依据为“只要接受治疗1次后停药的为中断治疗”。终止治疗是指病人在接受治疗后因各种原因停止或不再需要治疗的病例，例如死亡、误诊等。

2结果

2.1中断／终止治疗情况

3年间我区共发生77例中断／终止治疗肺结核病例，其中属中断治疗病例40例，占51.9％；终止治疗37例，占48.1％。

2.2中断治疗原因分析

在40例中断治疗病例中，菌阳的17例，占42.5％，38例为初治病例，2例为复治病例。药物性肝损害32例(不包括谷丙转氨酶40～80单位的病人)，占80％；拒绝治疗5例，占12.5％；药物过敏性皮疹、白细胞减少症、严重胃肠反应各1例，分别占2.5％。发生药物性肝损害的32例病人停药时间最长70 d，最短14 d，平均36.7 d，其他8例病人中2例停药时间超过1周(1例超过4周)。5例拒绝治疗的病人中，1例患有严重的老年痴呆症，拒服任何药物；2例合并肺癌而中断治疗；1例患有尿毒症；1例高龄病人服药后有严重的胃肠道反应。

2.3终止治疗原因分析

终止治疗的37例中，死亡26例，占70.3％，误诊11例，占29.7％。死亡的26例病人中，16例为菌阳，占61.5％，其中6例为新涂阳病例。8例合并肺癌而死亡，其中在确诊肺结核后2个月内死亡的4例。误诊的Il例中，肺癌、肺炎各5例，肺脓疡1例。

3讨论

本文资料显示，肺结核病人中断治疗的主要原因是药物性肝损害。肝脏是药物代谢的主要场所，也是药物毒性反应的靶器官，最易遭受药物损害。其表现从一过性单项谷丙转氨酶升高至肝细胞坏死、脂肪蛋白代谢障碍和黄疸等严重肝功能损害。药物性肝损害分中毒性(慢性发作)和过敏性(急性发作)两类，中毒性肝损与药物剂量有关，系肝细胞微粒体药物代谢酶系统出现了障碍，是药物／药物代谢对肝细胞毒性增强；过敏性肝损与药物剂量无关，是药物做为半抗原通过免疫机制造成的过敏反应，是肝细胞处于免疫兴奋状态。

本文32例药物性肝损病人中，按发生时间、肝损程度和恢复时间，可分成两组。一组是一过性谷丙转氨酶升高为急性过敏性，共18例，占56.3％；另一组14例疑为肝细胞中毒性，占43.7％。在过敏性肝损病人中，乙肝病毒标志物检测仅1例为表面抗体和核心抗体阳性，在疑为中毒性肝损病人中，10例乙肝病毒标志物检测为“三阳”病例，其中4例为乙肝病毒感染者(乙肝小三阳)、6例为乙肝病毒携带者(乙肝大三阳)。

过敏性肝损病人经停用抗痨药物1～2周后，谷丙转氨酶均恢复正常，改用利福喷丁后，继续抗痨治疗再没有出现肝损情况，均能完成治疗。中毒性肝损最短发生在服药第4周时，而且均有明显的肝区不适、乏力、纳差等症状，经停用抗痨药物和保肝治疗，肝功能恢复正常最短的32 d，最长的105 d，平均76 d。

在初诊门诊病史中仅有2例承认有过肝炎病史。由于我区在确诊肺结核时对病人没有常规要求作乙肝病毒标志物检测，所以部分隐性病毒携带者／感染者均使用了常规剂量的标化抗痨方案。为避免药物性肝损而导致中断治疗，笔者建议在门诊首诊确诊肺结核病人时，应详细询问肝病史，并开展乙肝病毒标志物检测。据报道原有肝病史和乙肝病毒标志物阳性的病人，抗结核常规化疗可使肝功能受损率达到35％～50％，因此了解病人的肝病史非常重要。

在病人发生药物性肝损后，询问饮酒习惯史，发现有8例病人有长期每天饮酒习惯史，占25.0％，并有3例在使用抗痨药物期间仍在饮酒。因此，建议在首诊时全面了解病人的饮酒和吸烟的习惯史，对长期饮酒、酗酒的病人应特别注意，劝阻其在治疗期间不能饮酒，并可以直接选用利福喷丁或减少常规的药物剂量，以减少病人的中断治疗。

出现药物性肝损的时间一般在服用抗痨药物2周至2月以内，加强病人强化期治疗的观察非常必要，由于我区大部分肺结核病人在强化期是住院治疗的，所以肝损的发现较早，经保肝治疗、停用抗痨药物后均恢复。

中断治疗的40例病人中，合并肺癌的达10例，其中新涂阳6例。随着肺癌发病率的增加，肺结核合并肺癌的患者也将增多，这对肺结核病治愈率的疗效考核带来了较大的影响。

总之，有针对性地采取相应措施，有助于改善治疗效果和提高治愈率，但客观上出现合并症、拒绝治疗、疗程中死亡是不可避免的。因此，必须落实好对每1例病人的治疗管理措施，最大限度地减少因治疗不合理和管理不到位引起的中断／终止治疗，提高治疗管理效果。