单侧唇裂继发畸形的整复

李大君 高学宏 张林 宁金龙 李小静

单侧唇裂继发畸形的整复

李大君 高学宏 张林 宁金龙 李小静

目的探讨单侧唇裂术后继发畸形的整复方法。方法充分游离口轮匝肌；行鼻小柱皮瓣切口，充分游离两侧鼻翼软骨，将患侧鼻翼软骨内脚切断上提与健侧等高后悬吊固定；菱形去除患侧鼻底部分皮肤表皮，沿创缘向下垂直切开达骨膜面，形成菱形组织瓣，衬垫于鼻底深部组织充分松解后腔隙，结合鼻翼脚处V-Y或Y-V成形矫正鼻底过宽和鼻翼脚外展。结果术后外形改善明显，效果稳定。结论口轮匝肌的完全复位与功能重建在畸形修复中有着重要作用。传统方法整复加自体或人工材料充填能有效改善畸形，效果满意。

单侧唇裂继发畸形修复

单侧唇裂由于修复时手术方式本身的不足、术者操作及局部组织异常等因素的影响，继发畸形的发生是很难避免的。不仅严重影响患者的外表美观，而且还严重影响患者的心理健康，这也是患者多次就医的主要原因。我们自2005年至2008年，共收治29例单侧唇裂继发畸形患者，整复效果满意。

1 临床资料

本组共29例，男17例，女12例；年龄5～40岁，平均年龄16岁。临床表现均有唇鼻复合畸形。以鼻部畸形为主的占多数，表现有鼻小柱短小偏斜、鼻尖扁平、患侧鼻翼塌陷失去正常拱形、鼻孔扁宽而鼻底低于健侧、患侧鼻翼脚（鼻翼基底部）外展下移；唇部畸形表现有上唇瘢痕严重及继发患侧唇高不足，红唇薄弱、切迹或凹陷，人中形态差等。

2 麻醉及手术方法

2.1 麻醉方法

除年龄较小不能配合外，余均在双侧眶下孔神经阻滞麻醉加局部浸润麻醉下进行。全麻插管的患者，将管子固定在下唇口内黏膜处，以避免因气管导管的牵拉导致上唇及鼻部的变形而影响手术效果。

2.2 唇部畸形修复

2.2.1 患侧上唇过短、过长

用M illard方法或按原切口全层切开，将口轮匝肌充分分离，尤其是患侧须分离到鼻唇沟一线，健侧分离达人中嵴，彻底打断口轮匝在鼻翼脚和鼻小柱处肌肉异位附着点，使肌层松弛延长，必要时将肌层横切1～2个切口使之延长，多能增加唇高，纠正患侧上唇过短情况。仍不理想的才将患侧鼻底切口或唇峰点适当向外延长，但要使两侧唇峰与口角距离的差别控制在3 mm以内，即不致出现和健侧明显的不对称[1]。有时也在患侧唇峰点上方作一个小的“Z”成形术使唇峰点下降。

患侧上唇过长较上唇过紧更难纠正，可在患侧鼻底切除部分皮肤，或修剪原三角瓣、矩形瓣的角度，使瓣的宽度变窄从而缩短上唇，但常感到纠正不理想。我们在结合适度切除下垂的红唇同时，进行广泛的患侧肌层分离并向鼻底悬吊于梨状孔边缘的骨膜[2]，亦可将原“B瓣”肌肉向鼻棘部悬吊，近期效果较好。

2.2.2 红唇切迹或凹陷

红唇切迹可在唇红黏膜上或口腔侧黏膜上行“Z”改形来纠正，以切迹最明显处瘢痕作纵轴切开，“Z”大小视切迹程度决定。红唇凹陷较重，角度较大，可在一侧形成三角形红唇瓣，向另一侧嵌插解决。必要时，可松解口腔侧黏膜，行黏膜、黏膜下组织向前推进；遇有上唇红唇较厚，两侧不对称时，可根据实际情况作红唇条形切除使之对称。

2.2.3 患侧人中嵴不显畸形

该畸形的修复，需沿手术切口充分从皮下和黏膜下分离轮匝肌，尤其是裂隙外侧分离要宽，然后将切口两侧肌瓣保持一定紧张度外翻缝合，人中嵴处皮下与深部组织固定而表面皮肤亦用水平褥式缝合，使切口轻度外翻，且要较肌层保持相对松弛，常能使人中嵴显现，有时将切口两侧肌瓣相互重叠缝合也使人中嵴突出。

2.3 鼻部畸形修复

2.3.1 鼻翼脚外展和鼻底过宽的修复

设计鼻底菱形切口，使两侧切缘最宽处拉拢缝合后能与健侧鼻底相等，去除多余皮肤的表皮，沿创面边缘向下垂直切开达骨膜，形成横截面为菱形组织瓣备用。经此切口向两侧，在骨膜面上钝性分离松解，特别是患侧，需达鼻翼脚外侧，健侧不要过度分离，达鼻小柱下方即可。把菱形组织瓣衬垫于患侧骨膜面上方的腔隙中，直接拉拢缝合鼻底组织瓣缺损，使皮肤能自然靠拢，调整形成一定张力，这样即可改善鼻底低凹，又可在深部组织产生将鼻翼脚内收的拉力。同时设计鼻翼脚处V-Y或Y-V成形，内外结合以纠正外展的鼻翼脚。

2.3.2 鼻尖低平、鼻小柱短小及鼻翼塌陷的修复

行鼻小柱皮瓣切口，远端呈“V”形切开，附带一定长度的人中处皮肤，以延长鼻小柱皮肤的长度。掀起鼻小柱皮瓣，向两侧鼻前庭方向，充分分离两侧鼻翼软骨，切断患侧鼻翼软骨的内侧脚，抬高至与健侧一致后，用3-0可吸收线将患侧的鼻翼软骨与健侧鼻翼软骨缝扎固定，同时将塌陷的鼻翼软骨悬吊在健侧侧鼻软骨和同侧侧鼻翼软骨上，这样既抬高了鼻尖，又改善了鼻翼塌陷。但对鼻尖过低者，修复后效果不理想。为此，我们采用了耳甲软骨游离移植放置于鼻翼软骨内侧脚之间，缝扎固定以垫高鼻尖；不愿取耳软骨者也可取肋软骨；还可采用“L”型硅胶支架隆鼻术，在抬高鼻尖的同时也改善了鼻部的整体外形[3]。亦可取片状耳甲软骨“拱桥式”移植充填塌陷鼻翼使之饱满与健侧对称[4]。

3 结果

本组患者，术后均抗感染治疗3～5 d，1周后拆线。切口无一例感染，皮瓣无一例坏死。硅胶管支撑双侧鼻孔3～6个月，每日清洗，随访3个月至1年，均获得稳定效果，外形改善明显。

4 典型病例

男，16岁，右侧唇裂术后继发畸形15年。查体：鼻小柱短小且基底偏向健侧，鼻尖低平，患侧鼻孔大，鼻翼塌陷，鼻翼脚外展，上唇瘢痕明显，红唇切迹，红唇缘不齐。术后效果显著，患者满意（图1）。

图1 典型病例术前术后对照

5 讨论

单侧唇裂继发畸形原因有手术方式本身存在的不足；术者对术式的理解及技术的差别；一期修复时患儿年龄较小，修复时不可能达到精确的解剖复位；术后瘢痕增生牵拉等。在修复过程中，口轮匝肌的复位起着十分重要的作用。上唇肌纤维有3束，分别是骨组织的肌纤维、从外侧颊肌起源的肌纤维和提上唇肌的肌纤维[5]。部分肌纤维相互交叉后止于对侧人中嵴处皮下。口轮匝肌分两层，深层在中线交叉止于对侧，浅层在人中皮肤的深面交叉后附着在对侧人中嵴皮下[6]。

人中嵴和人中凹不显，均与口轮匝肌附着点异位有关；鼻畸形的原因除局部解剖结构异常、组织发育不良外，异位口轮匝肌的间断牵拉亦是原因之一。在一期唇裂修复时口轮匝肌没能完全复位，仍有部分肌肉附着点在患侧鼻底下方两侧，肌肉收缩时把患侧鼻底向两侧牵拉，导致畸形加重（图2）。

图2 异位口轮匝肌的间断牵拉是鼻畸形的原因之一

因此，在纠正上唇过短时，须充分分离肌层，尤其患侧要分离到鼻唇沟一线，彻底打断异位附着的轮匝肌（鼻嵴处和患侧鼻翼脚处），重建其功能，可以去除导致鼻部畸形的外力，又可使肌肉能有一定程度延长。必要时，可再在肌肉切缘作1～2个小的横切口，使之延长，上唇过短情况基本都能矫正。较大的红唇凹陷，往往是肌层和口腔侧黏膜牵拉而导致的唇红缘过度上提，通过口腔侧黏膜肌层松解向前推进就能使红唇凹陷得到较好的矫正。红唇切迹多因一期修复时，直接直线缝合，术后瘢痕形成所致，行纵行切开后，去除瘢痕，行“Z”成形，多能有效纠正。

上世纪60年代前，多数学者认为唇裂鼻畸形患者，鼻翼软骨组织量正常，但位置和形态异常。随着临床和解剖学研究不断发展，发现鼻翼软骨既有位置结构异常，又存在着组织量的不足[1]。我们发现，患侧鼻翼软骨较健侧明显薄弱，虽然进行了鼻翼软骨表面的广泛分离，调整了软骨和皮肤间不协调关系，并进行了鼻翼软骨悬吊复位等，但鼻的畸形纠正并不完美，显得患侧鼻小柱短，鼻翼表面不饱满，缺乏应有的弧度。以软骨或硅胶等进行适当充填后，该缺陷即可获得改善。因此，修复鼻部畸形既要进行鼻部移位组织彻底游离和复位，也要适当地选用自体软骨或人造生物制品进行充填，以弥补鼻翼软骨发育不良，纠正上颌骨发育薄弱，抬高梨状孔外缘、鼻翼脚附着部的平台等。

[1]宋儒耀,方彰林.美容整形外科学[M].北京:北京出版社,2002, 813-819.

[2]熊斌.单侧唇裂继发畸形中上唇过长的手术修复[J].中国美容医学,2008,17(3):365-366.

[3]谭晓燕,漆淳,史颂民,等.“L”型硅胶支架矫治单侧唇裂继发鼻畸形[J].中华医学美学美容杂志,2001,(7):298-300.

[4]沈红.应用耳甲软骨“拱桥式”移植修复单侧唇裂鼻畸形[J].组织工程与重建外科杂志,2007,3(3):139-140.

[5]Latham RA,Deaton TG.The structural basis of the philtrum and the contour of the vermilion border:a study of the musculature of the upper lip[J].J Anat,1976,121(2):151-160.

[6]Briedis J,Jackson IT.The anatomy of the philtrum;Observations made on dissections in the normal lip[J].Br J Plast Surg,1980, 34(2):128-132.

Reconstructive Techniques for the Repair of Secondary Defect of Unilateral Cleft Lip

LI Dajun,GAO Xuehong, ZHANG Lin,NING Jinlong,LI Xiaojing.
Department of Plastic Surgery,First Affiliated Hospital,Anhui Medical University, Hefei 230032,China.

ObjectiveTo evaluate the different techniques for the repair of secondary defect of unilateral clift lip.MethodsThe incision line was designed along the nasal column and the alar cartilage was dissected.The inner crus of nasal alar were cut and fixed at same height with normal side.A part of epithelium of the nasal base was removed and a rhombus flap was formed.It was put into deep cavity of nasal base.The wide nasal base and abduct crus of nasal alas were corrected by V-Y or Y-V advanced flaps.ResultsSatisfactory results were achieved in all 29 patients with this technique. The post-operative scar was inconspicuous.ConclusionThis technique with advantages of replacement of oral orbicular muscle and its functional reconstruction is a good choice for the repair of secondary defect of unilateral cleft lip.

Unilateral cleft lip;Secondary;Defect;Repair

R628

A

1673－0364（2009）03－0156－03

2009年4月11日；

2009年5月14日)

10.3969/j.issn.1673-0364.2009.06.011

230032安徽省合肥市安徽医科大学第一附属医院整形外科。