结合外支架复位经皮钢板固定治疗胫骨远端骨折疗效分析

章暐 邹剑 张长青

结合外支架复位经皮钢板固定治疗胫骨远端骨折疗效分析

章暐 邹剑 张长青

目的胫骨远端骨折是一种比较常见的高能量骨折，我们采用外固定支架临时复位，经皮钢板内固定治疗胫骨远端骨折，并评价其疗效。方法以2004年10月至2005年4月来我院治疗胫骨远端骨折的患者为研究对象，开放性胫骨远端骨折不在本次的研究范围之内。所有患者入院后均行择期手术，手术时先利用外固定支架复位，维持下肢力线，后通过内踝远端小切口逆行将钢板插入皮下，进行固定。关闭切口后去除外固定支架。术后要求患者早期负重锻炼。结果平均手术时间74.9 min，其中外支架固定时间10.6 min。钢板平均9.4孔；使用螺钉7.8枚。住院平均时间7.5 d。所有患者均未出现切口感染及皮肤坏死。本组患者的随访时间为8～24个月，平均15.4个月。在32例骨折中，24例（75%）6月内骨折愈合，平均愈合时间4.7个月。5例（15.6%）骨延迟愈合，平均愈合时间为8.6个月。3例（9.4%）出现骨不连，其中2例通过髂骨植骨在植骨后6个月骨折愈合，1例未愈。8例患者出现踝关节活动受限；8例患者诉小腿前内侧钢板放置处疼痛不适。结论结合外固定支架经皮钢板固定是一种治疗胫骨远端骨折的有效且可靠的方法。

微创经皮钢板固定胫骨远端骨折

胫骨远端骨折是一种高能量骨折，在交通事故不断上升的现代社会也日趋多见[1-2]。胫骨远端受到暴力打击而骨折粉碎的同时，常伴有不同程度的软组织损伤[1，3-4]。手术固定骨折断端的同时，应尽量不损伤骨折侧的软组织。采用微创经皮钢板固定（Minimally invasive precutaneous plate osteosynthesis，MIPPO）技术间接复位经皮钢板内固定治疗胫骨骨折已被作为一项替代技术[5-7]。我们对运用外固定支架术中间接复位后，采用钛合金LC-DCP接骨板经皮固定治疗胫骨远端骨折的临床效果进行分析。

1 研究方法

1.1 患者选择

选自2004年10月至2005年4月，来我院治疗胫骨远端骨折的患者作为研究对象。男女不限，年龄在20～45岁之间，骨折前能正常工作生活且不伴有其他部位的骨折；不伴有高血压、糖尿病、自身免疫疾病、无激素服用史等。开放性胫骨远端骨折不在本次的研究范围之内。

所有患者入院后均行择期手术，同时记录其性别、年龄、受伤原因、受伤时间、骨折类型。入院后患者均行患侧跟骨牵引，重量为体重的1/7，待白细胞、血压、血糖等化验正常，皮肤条件满意后，大致在伤口10 d左右行手术治疗。

1.2 手术方法

患者麻醉后，去除跟骨牵引，患侧下肢常规消毒铺巾，驱血后上止血带。在身体的同侧臀部下垫一个大沙袋。用开刀巾卷成团垫支撑骨折端和踝关节，抬高患肢。

使用单臂外固定支架进行间接复位。两根钉分别打在胫骨与跟骨上。打胫骨钉时，于胫骨外侧髁处行一斜行切口，进钉点为腓骨头前方2.5 cm，且平行于关节表面。胫骨钉从外侧打向内侧，避免损伤腓总神经。同样利用跟骨牵引的钉道，外侧向内侧打入跟骨钉，然后选用合适长度外固定支架进行固定。

安装完外支架后，C－臂机透视，如骨折端有短缩，可以利用外固定支架的延长管延长来复位。如骨折端骨片有分离，可以使用点式复位钳来进行复位。复位完成后，上紧外支架的所有螺钉。

复位后，选择合适长度的解剖形钢板。于患肢内踝远端2 cm处行一横弧形切口，利用脑膜剪进入切口处剪除部分筋膜，注意避免损伤三角韧带。同样根椐钢板的长度，于近端胫骨嵴外侧作3 cm纵弧形切口。在两处切口处使用骨膜剥离器进行骨膜下剥离，打通可以放置钢板的皮下隧道。将钢板从远端切口处插入，在钢板的远端可以使用一把Kocher’s钳帮忙插入。

解剖钢板插入至尾端消失后，再插入2～3 cm。利用C－臂机透视，满意后于皮肤表面逐一行1.5 cm小切口进行螺钉固定。要求骨折两段至少各3枚螺钉。如有碟形骨块，则在钢板上打入锁定螺钉。总之，要求骨折固定稳定的同时，使用最少的螺钉。最后去除外固定支架（图1～4）。

图1 术前照片

图2 使用支架调整复位

图3 术后

图4 术后大体照片

1.3 术后处理

关闭切口后，患侧下肢采用弹力绑带固定，防止肢体肿胀及深静脉栓塞。患者术后常规使用抗生素至体温正常。术后第2天即要求患者在床上做被动屈膝、屈踝运动。术后1周允许患者在床上做主动屈膝、屈髋运动。术后3个月内每月随访1次，3个月后每3个月随访1次。随访内容为常规摄片，手术部位有无异常以及膝、髋关节活动度等。X片上有骨痂形成后，允许患肢部分负重；X线片上骨折端愈合后可允许患肢完全负重。骨折术后6个月不愈合为骨延迟愈合；骨折9个月不愈合为骨不连。畸形愈合被定义为成角的或是旋转畸形≥5°。骨折愈合指骨痂成熟结合以及负重支撑时无疼痛感。记录患者骨折愈合时间及完全负重时间。

2 结果

共有32例骨折患者入选本次研究。其中男性28名，女性4名。年龄范围21～45岁，平均32.6岁。左侧21例，右侧11例。23例为车祸伤，为高能量骨折；其余9例为跌倒后骨折，属低能量骨折。所有骨折均为闭合骨折。延迟手术时间为3～14 d，平均5.4 d。

手术时间47～123 min，平均74.9 min，其中外支架时间8～20 min，平均10.6 min。手术中没有患者输血。钢板为8－12孔，平均9.4孔；使用螺钉为6～10枚，平均7.8枚。住院时间4～12 d，平均7.5 d。所有患者均未出现切口感染及皮肤坏死。入选患者的随访时间为8～24个月，平均15.4个月。在32例骨折中，24例（75%）6个月内骨折愈合，平均愈合时间4.7个月。5例（15.6%）骨延迟愈合，平均愈合时间为8.6个月。3例（9.4%）出现骨不连，其中2例通过髂骨植骨在植骨后6个月骨折愈合，1例至今未愈。

18例患者下肢未出现不适，踝关节活动正常；8例患者出现踝关节活动受限，其中2例出现活动时疼痛；8例患者诉小腿前内侧钢板放置处疼痛不适。

3 讨论

MIPPO技术目前被用于累及关节面及干骺端骨折。对于高能量损伤导致的胫骨远端骨折，骨折的同时常伴有软组织的损伤[3-4]。如采用传统的切开复位内固定，不仅不能恢复正常的解剖关系，还存在较高的皮肤坏死发生率[8-9]。采用MIPPO技术，可以通过内踝远端的小切口，逆行将解剖钢板插入皮下，到达骨折端，相比于传统切开固定而言，皮下固定可以尽量少地切开软组织，骨折留下的血肿会刺激组织愈合的形成[10]。LC-DCP钢板的切口内部表面可以很容易的在骨膜上滑行，而且位于钛板之下骨膜中的血供也比用常规的全骨钢板要好[11]。与髓内钉相比，也可减少对骨髓的损伤。

整个手术过程由三个重要步骤组成：闭合复位、皮肤软组织小切口、通过插入皮下的钢板连接骨折断端并通过有限的螺钉固定骨折块而保持稳定。这种治疗理念区别于早期AO原则提出的切开复位钢板固定，即用多个螺钉固定骨折片以及用一块短的加压钢板和几个螺钉来固定骨折端[12-14]。这种经皮钢板固定技术使用一块长的有限加压宽钢板达到长臂杆的结构机制，这种理念包括早期疼痛耐受和支撑负重来促进骨痂生长。我们不主张把所有的骨折碎片均用螺钉固定，但主要骨折片之间固定时尽量不要分离。

我们在MIPPO的操作理念上增加了外固定支架临时复位这一步骤。于小腿外侧打入外固定支架，可以有效恢复患侧下肢的力线，防止短缩，结合点式复位钳更可防止骨折端骨块分离。在插入解剖钢板的同时，也可以避免骨折端的移位。但必须注意防止旋转畸形及成角畸形，这两点可以通过术中测量下肢力线及C－臂机监测来解决。

钢板是MIPPO技术中作为重要的固定材料，我们建议使用钛合金板而不是不锈钢板。钛合金板比不锈钢板有更好的抗疲劳性[12]，在相同的曲度情况下，钛合金板使用寿命是不锈钢板的两倍。在受力情况下，钛合金板只经受不锈钢板的一半压力，故在需要患者早期负重的情况下，钛合金板更胜一筹。

本组共32例，24例在6个月内愈合。与传统治疗方法的结果相比，不论是愈合时间还是愈合比例，均有优势。在所有愈合病例中，8例诉小腿不适，这是由于钢板上的螺钉与软组织摩擦引起，当取出钢板后，疼痛不适症状便消失。8例出现踝关节活动受限，可能是由于术中损伤内踝周围韧带，或是骨折时合并踝关节损伤所致。

我们建议患者术后早期负重及功能锻炼，是基于医生指导及拄拐的情况下。由于有些骨折端之间骨片较碎，没有完全固定牢靠，故无节制的负重可能导致骨折的移位及钢板断裂。

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Clinical Observation About Percutaneous Plate Osteosynthesis with external Fixator for Distal Tibia Fractures

ZHANG Wei,ZOU Jian,ZHANG Changqing.
Department of Orthopedics,Shanghai Sixth People′s Hospital,Shanghai Jiaotong University School of Medicine,Shanghai 200233,China.

ObjectiveTo summarize the clinicaluse of minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis(MIPPO)with externalfixator in the treatmentofdistaltibia fractures and to investigate its clinicaleffects.MethodsFrom September 2004 to April2005,32 patients suffered from closed distaltibia fractures were selected to this study.There were 28 males and 4 females, aged 21-45 years old(32.6 years on average).All the patients were treated delayed operation.The first step was indirect reduction by unilateralexternalframe.When the reduction was satisfied under C-arm machine,a gently curving 3 cm incision was made 2 cm distalto the medialmalleolus.Long-curved Mayo scissors are then inserted gently in the plane beginning over the deltoid ligamentin line with the mid-line ofthe subcutaneous border ofthe tibia.The plate is then gripped atits distalend using a Kocher’s forcep and inserted via the distal incision in a retrograde fashion.After the LCP was fixed,the unilateral external frame was removed.The patients were ordered partial weight-bearing early stage.ResultsAll incisions obtained healing by firstintension.The delayed operation time was 3-14 days with on average of5.4 days.The average operation time was 74.9 min(range 47-123 min).The average follow-up time was 15.4 months(ranged 8-24 months).In all 32 cases,24 cases got bone union at6 months after operation with an average 4.7 months.Delayed bone union appeared in 5 cases with an average 8.6 months after operation.Non-union appeared in 3 cases.But2 of them gotbone union 6 months after iliac bone transplantation.ConclusionThe combined use ofthis simple quadrilateralframe along with MIPPO insertion of the AO anatomical distal LCP is a simple and reliable surgical strategy,which can be readily applied in these difficult injuries.MIPPO combined external fixator is beneficialfor distaltibia fractures healing and reconstruction ofsofttissue.

Minimally invasive;Percutaneous;Plate;Osteosynthesis;Distal tibia fracture

R683.42

A

1673－0364（2009）03－0163－03

2009年1月21日；

2009年3月10日)

10.3969/j.issn.1673-0364.2009.06.014

200233上海市上海交通大学医学院附属第六人民医院骨科。