中医内科鼓胀篇教学方法研究

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(广州中医药大学临床医学院 内科教研室，广东 广州 510405)

鼓胀是肝胆系统最常见的，亦是目前中西医治疗最棘手的一个病证，如何讲好鼓胀篇，提高学生的兴趣和积极性，笔者在近20年的临床教学中，在教学方式方法上，做了一些有益的探讨，现总结如下。

1 阐述定义，突出特点

鼓胀的定义，单纯按教材照本宣读，难免枯燥乏味，因此要结合临床，运用图片和录像，首先介绍一个典型病例，引出鼓胀的主要临床特征是腹部胀大、皮色苍黄、腹壁脉络暴露，尤其突出腹部胀大如鼓而得名这一特点，病机是肝脾肾三脏受损，气、血、水瘀积腹内。完整的定义应该由主要临床特征和病机两方面组成，这样结合临床，突出特点讲解，学生印象深刻，终生难忘。

2 论述病机，抓住重点

鼓胀的病因病机，教材分为黄疸胁痛积聚转变、情志不遂、酒食不节、血吸虫感染4个方面，如果按教材一一讲解，缺乏特色，难以调动学生的积极性。只有抓住气、水、血3个字，结合病变的脏腑来阐述，才能言简意赅，突出重点。鼓胀发生的关键，是肝、脾、肾三脏的功能失调。其中肝主疏泄，调畅全身气机，因此肝气郁结，气滞而致血瘀，是鼓胀发生的基本条件。脾为后天之本，制水之脏，肾为先天之本，治水之脏，故脾失健运，肾失气化，“水停”于腹，是鼓胀发生的重要因素。以气滞、血瘀、水停为主线来阐述其病机，简单明了，学生容易理解。

3 中西会通，诠释疑点

教材[1]鼓胀篇中有两处提到腹部有振水音，这与西医的振水音不同，它是由于胃内有多量液体及气体存留时，冲击或振动胃部，而听到气、液撞击的声音，是生理性，多见于正常人餐后或饮进多量液体时出现。如在清晨空腹(晚上8点以后未进食)或餐后6～8 h以上有振水音，则提示幽门梗阻或胃扩张，则是病理性的。鼓胀篇所说腹部振水音，是由于腹腔积液，震动腹部而产生的；而西医诊断学所说的振水音，是由于胃内有多量液体及气体，冲击或振动胃而产生的，两者有生理性与病理性之不同。我们上中医内科学时，学生已上过或正在上西医诊断学，容易混淆，也经常就这个问题，询问老师。笔者在讲授鼓胀篇时，阐明两者的病机所在，是一个概念，两个不同的内涵，学生一听就明白了。

4 讲解治疗，重视辨证

教材[1]在本篇分证论治部分，将本病按早、中、晚3期阐述，这样就使中医辨证施治的优势削弱了，笔者认为，应该把分期与分型结合起来，既能体现中医辨证施治的优势，又能反映本病发展变化的演变规律。教材中鼓胀早期辨证为(气滞湿阻兼瘀血内停)；中期应该是本病的重点证型，但教材仅以扶正四君子汤加黄芪、黄精为主方，活血化瘀、行气利水以调营饮为主方，而把其它证型作为副方加减内容来阐述，误导学生中期仅用四君子或调营饮来治疗。笔者认为，鼓胀中期应依据临床表现，分3个型论治：(1)湿热蕴结型：腹大坚满,撑急,烦热口苦，小便赤涩，大便秘结或面目肌肤发黄，舌质红，苔黄腻，脉弦数。治以清热利湿，攻下逐水。方用中满分消丸加减。(2)寒湿困脾型：腹大胀满，按之如囊裹水，脘腹痞胀，得热稍舒，精神困倦，怯寒懒动，食少便溏，尿少，甚至颜面微浮，下肢浮肿，舌淡暗，苔白腻, 白滑，脉弦缓。治法：温中健脾，化湿利水。方用实脾饮加减。(3)肝脾血瘀型：腹大坚满，青筋怒张，颈、胸背、面颊散在红痣血缕，手掌赤痕，胁腹攻痛，口唇色黯，舌质紫黯或瘀斑，脉细涩。治以活血化瘀，行气利水。方用调营饮型加减。通过以上证型阐述，既能体现中医辨证施治的优势，又能帮助学生理解记忆。

[1]田德禄,蔡 淦,单兆伟,等.中医内科学[M].北京:人民卫生出版社,2002:249-256.