辨证论治慢性咽炎之体会

(上海市第八人民医院 中医科，上海 200235)

慢性咽炎，属中医“慢喉痹”范畴。因咽喉上接口腔，下连肺胃，又是经脉循行之要冲，通过经络的联系与五脏六腑关系密切，构成了咽喉与脏腑在生理方面相互依赖，在病理变化方面相互影响的整体关系。笔者认为其致病因素可概括为邪、虚、瘀3种，其中邪以风邪、火邪为主。而火邪又有实火、虚火之分。虚以阴虚、气虚为主。瘀以气滞、痰结、血瘀为主。病机表现为邪、虚、瘀三邪交杂，以致气机不利，气滞血瘀，痰凝火郁，发而为病[1]。笔者根据临床治疗经验，将本病分7型辨证论治，疗效显著，报告如下。

1 辨证论治

1.1 热毒郁积证 风热邪毒从口鼻而入，但未经及时、有效治疗，或风寒外袭，日久郁而化热，余邪不清，或因过食烟、酒辛辣刺激性食物等，积蕴化生热毒，热毒迁延，蒸结于咽，而见咽喉部肌膜红肿，有不适感，热毒久滞，津液不能正常敷布，咽喉失养，而致咽炎缠绵难愈。临床表现为多有急性咽炎病史，反复发作，咽痛不适，或伴有微咳，口干欲饮，舌苔薄白，质微红。治宜清热解毒、化痰消肿止痛。药用：青黛、珍珠母、蟾酥清热解毒、止痛；川贝母、牛黄清热化痰、静结消肿；胖大海、蝉蜕、射干、牛蒡子清热利咽开音。热重者加蒲公英、连翘等。现代研究：青黛(木蓝)醇浸液(0.5/mL)体外对炭疽杆菌、肺炎杆菌、志贺氏痢疾杆菌、霍乱弧菌、金黄色和白色葡萄球菌皆有抑制作用；川贝母所含川贝碱能抑制大肠杆菌及金黄色葡萄球菌的生长繁殖；蟾酥制成的注射液对甲型溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌、变形杆菌、绿脓杆菌、四联球菌、白色葡萄球菌及卡他球菌有抑制作用；人工牛黄对金黄色葡萄球菌有抑制作用；蝉蜕有抗过敏作用，其提取液小鼠皮下注射有明显镇痛作用。[2]

1.2 肺肾阴虚证 历代医家常将慢性咽炎归属于祖国医学“虚火喉痹”范畴，认为脏腑虚损，耗伤阴分，虚火上炎于咽喉而致，或因风热喉痹反复发作，余邪滞留，或粉尘浊气刺激，嗜好烟酒辛辣，劳伤过度等引起。肺阴虚则津液不足，咽喉失于濡养，兼之虚火循经上炎；肾阴虚，肾之经脉上络于肺，肾阴虚每致肺也阴虚，虚火上炎，遂至喉痹。临床多表现为：咽部不适，痛势隐隐，有异物感，夜间尤甚，咽腔微红肿胀，粘痰量少，乏津干燥，干咳少痰，腰膝酸软，手足心热；舌红少苔，脉细数。西医所说的萎缩性咽炎与干燥性咽炎即肺肾阴虚型，此型阴虚较重。此类患者多有内分泌失调、植物神经功能紊乱。治宜滋阴降火、润燥利咽。药用：冬凌草、白芍、地骨皮、牡丹皮、生地黄、知母、麦冬、玄参、茯苓、木蝴碟等。老年患者加减用药时,可重用龟板、女贞子等养阴之品。现代药理学研究:生地黄有抗炎、抗过敏、抗真菌、镇静作用；麦冬可增强免疫功能，提高耐缺氧能力；牡丹皮中的牡丹酚具有抗菌、抗炎、抗变态反应的作用，还有解热镇痛、镇静作用；白芍中的芍药甙具有抗炎、镇痛、镇静功能，并能缓解支气管痉挛而镇咳。[3]

1.3 肺脾气虚证 咽喉与肺相通，为肺系所属。又是胃脘之通道，系属于胃。足太阴脾经络胃，挟咽，连于舌根部，故脾胃疾病多反应于咽喉。《重楼玉钥》中云：“咽主地气，属脾土。”“咽者，主通利水谷，为胃之系，乃胃气之通道也。”脾为气血生化之源，脾失健运，导致气虚、血少津亏。脾胃气虚，脾不升清则难以上利咽喉。津亏血虚生风，而致咽痒咽干，甚则咳而咽痛。同时咳嗽病位虽在肺脏，但当属气机失调，而脾胃居于中焦，乃一身气机升降之枢。又肺为储痰之器，脾为生痰之源。脾乃肺之母。基于此，笔者认为单纯治肺疗效不佳时，则健脾既是补肺，同时又能杜绝痰湿水饮之源。故云：咽喉干燥，病在脾土。《医学心悟》亦云：“久咳不已，培土生金”。临床上常将慢性咽炎从火论治，多用清热解毒之剂，使患者脾胃处于寒凉状态。或抗生素滥用，损伤脾胃元气，继而影响到肺的宣发和肃降。其临床表现为少气懒言，声音低微，神疲乏力，自汗，咳痰清稀，大便溏薄，或见肥胖浮肿。此时若用健脾润喉之法，则可收到事半功倍的效果。药用：太子参、白术、茯苓、山药、甘草、半夏、厚朴、麦芽、谷芽、干姜、砂仁、白豆蔻、绿萼梅、陈皮、佛手、香橼等以健脾理气，化痰止咳。

1.4 风邪侵袭证 咽痒为慢性咽炎又一症状。临床上单纯用止咳药往往收效不佳。此时如何止痒则成为关键。(1)慢性咽炎多为急性咽炎或感冒反复发作发展而来，而这些疾病常因风邪侵袭而作。(2)慢性咽炎日久耗伤阴津，津不润喉致燥，因燥生风，因风生痒。(3)风药可载药上行于咽喉，通达病所。(4)祛风药药性辛散，振奋气机，可防痰、火、瘀邪滞留咽喉。因而认为痒由“风”而起，故提出祛风止痒立法，应用祛风药。现代医学认为慢性咽炎病因复杂，可与变态反应有关。结合现代药理学研究发现祛风药具有良好的抗过敏、抗变态反应作用，能够有效针对慢性咽炎的主要致病因素发挥作用。在治疗顽固性咽痒即咳者，予祛风药，尤其是虫类祛风药的应用，具有良好的效果。常用药物：荆芥、防风、薄荷、蜈蚣、地龙、僵蚕、蝉蜕、白蒺藜等。

1.5 痰瘀互结证 慢性咽炎从现代医学的角度来看，与各种细菌、病毒感染、烟酒过度，粉尘及有害气体的刺激有关，长期的刺激又导致咽部黏膜及黏膜下微循环障碍，组织缺氧，腺体分泌功能失调，代谢紊乱，咽部末梢神经处于长期的慢性刺激状态，继而使症状进一步加重。咽部检查黏膜肿胀，或有萎缩，或有暗红色斑块、树枝状充血，咽侧索肿大，咽后壁淋巴滤疱增生。[4]血液流变学研究也提示:慢性咽炎所致的咽部异感症与高黏滞血症有明显的关系。这对慢性咽炎病因的治疗提供了新的有效途径。喉痹一名最早见于《素问·阴阳别论》：“一阴一阳结谓之喉痹”。痹者，闭塞不通也。《杂病源流犀浊》卷二十四说：“喉痹，痹者，闭也，必肿甚，咽喉闭塞”。咽喉疾病的形成，都具有不同程度的气滞血瘀、经脉瘀阻的病理变化，形成本虚标实，虚实错杂的病理机制。故治疗在既往滋阴清热的基础上，理气活血也极为重要。临床表现为咽干刺痛，夜间痛甚，活动后减轻，咽腔暗红肥厚；常因频频清嗓而恶心不适。舌暗或有瘀斑，苔薄，脉涩。治宜行气活血，化瘀利咽。治疗时可用半夏、贝母、昆布、海藻、猫爪草、牡蛎等化痰软坚散结；桃仁、红花、三棱、莪术、丹参、金银花、蒲公英、马勃、木蝴蝶、贝母、鸡内金、泽泻等活血散瘀、消痰散结。

1.6 肝气郁结证 《医宗金鉴》说：“咽中如有炙脔，谓之咽中有痰涎，如同炙肉，咯之不出，咽之不下者，即今梅核气也。”笔者在临床上发现很多慢性咽炎患者也有类似的感觉。临床多见忧虑多思，或烦恼难泄，肝气郁滞，木旺犯土，脾胃虚弱，失于宣降，聚津为痰，湿凝成涎，痰气结于咽喉。中医辨证属情志不遂，内伤于肝，肝失疏泄，气机不畅，气滞痰郁，蕴结于咽中所致。常表现为咽如物阻，隐隐作痛，伴胸闷，胁肋隐痛，睡眠不安或失眠，女性月经不调。咽后壁淋巴滤泡较多，舌红苔黄腻，脉数或弦滑。治以行气疏肝解郁法，临床常用柴胡、郁金、川楝子、白芍疏肝；半夏化痰降涎；厚朴行气开郁和胃；代赭石、降香降逆；香附、苏梗消胀降逆，气和则病无由生。

1.7 胃阴虚证 近年来胃食管反流性疾病受到广泛的重视和研究。Tauber等报道认为胃食管反流病主要是因食管末端括约肌瞬时松弛，胃酸反流而使食管以外的器官，如口腔、咽喉部黏膜损伤，造成酸性后部喉炎，喉接触性溃疡或肉芽肿、慢性咽炎、牙疾病等，故称喉咽反流[5]。胃食管反流性咽喉病可出现咽部异物感，发音困难，声音嘶哑，咽痛干咳等症状，即临床中所见的慢性咽炎病证。笔者对临床有上述症状，并见倦怠乏力，消瘦纳呆，口干便秘，舌红少苔或暗红，脉细数者。从胃论治，取得较好疗效，且不易复发。临床常用太子参、南北沙参、白术、麦冬、天冬、天花粉、葛根、玄参、知母等以益胃养阴。

2 小结

对于此病治疗，除辨证施治予以方药外，可配合局部治疗，内外合治，以尽其功。可选择性运用淡盐水、硼酸溶液、呋喃西林溶液等含漱。有条件的还可以进行局部喷雾治疗，可用沙参、麦冬、桔梗、生甘草、胖大海等加水煎后，滤净药渣，取药液做雾化吸入(放入雾化吸入器内)。配合患者在饮食起居上注意少食煎炒和有刺激性的食物，戒烟，避免过多用声等。以达到标本兼顾，治养统筹，去邪化痰，益气养阴，祛瘀利咽之功效。

[1]黄选兆,汪吉宝.实用耳鼻咽喉科学[M].北京:人民卫生出版社,1998:359-361.

[2]雷载权,张廷模.中华临床中药学[M].北京:人民卫生出版社,1998:503;1322;1579;1457;315.

[3]李仪奎,刘青云,沈映君,等.中药药理学[M].北京:中国中医出版社,1997:26-108.

[4]国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准[M].南京:南京大学出版社,1995:125-126.

[5]Tauber S,Gross M,Issing WJ.Association of laryngopharyngeal symptoms with gastroesophageal reflux diease[J].Laryngoscope,2002(112):879-886.