血脂异常与勃起功能障碍

贺占举　金　杰　张　凯

【摘 要】 目的:探讨血脂异常与勃起功能障碍（ED）的相关性。方法：本文应用临床流行病学研究方法，比较120例伴有血脂异常的ED和120位正常勃起功能男性的空腹甘油三酯（TG）、总胆固醇（TC）、低密度脂蛋白（LDL）和高密度脂蛋白（HDL）。结果：病人组与对照组之间的TC、LDL和HDL比较，统计学处理有显著差异（P<0.05,P<0.05,P<0.05），而TG则无显著差异（P>0.05）。高胆固醇血症的OR值为1.58，高低密度脂蛋白血症的OR值为1.78。结论：研究结果显示，血清高TC、高LDL和低HDL与ED密切相关，血脂异常是血管型ED的主要致病因素之一。

【关键词】 勃起功能障碍； 血脂异常； 胆固醇； 低密度脂蛋白； 高密度脂蛋白

ED是中老年男性常见疾病之一，文献报道ED与缺血性心血管疾病相关。血脂异常对心血管的影响已有定论，但其对阴茎勃起功能的影响研究较少。本文应用临床流行病学方法，探讨血脂异常与ED的相关性。

1 材料与方法

我所男科学门诊于2005年5月~2008年7月入选了120例男性ED病人和120位男性勃起功能正常者作为对照。全部病人进行了血尿常规、空腹血生化、血清性激素、阴茎海绵体注射血管活性药物和肌电图检查。部分病人还实施了彩色超声多普勒及行阴部内动脉造影术。根据NIH定义诊断ED，病程超过3个月。用国际勃起功能问卷表－5（International Index of Erectile Function 5，IIEF－5）评估ED的严重程度，各项得分相加，12～21分为轻度ED，8～11分为中度ED，5～7分为重度ED。病人组年龄为23~60岁，平均年龄为46±18岁。病程3～112个月，平均28个月。伴有糖尿病、高血压、过度肥胖（BMI428KG/ m2）、肾功能衰竭、性腺功能低下、阴茎硬结症、盆腔及脊髓神经损伤、多发性脊髓根炎和甲状腺功能异常的男性ED病人除外。正常对照组的IIEF-5得分值≥22分，年龄为23~62岁，平均年龄为44±15岁。正常对照者都做了血尿常规和空腹血生化检查。

受试者抽血前注意事项和抽血方法：空腹12小时取前臂静脉血；抽血前两周保持平时的饮食习惯，近期内没有急性病、外伤和手术等意外情况；抽血前24小时内不饮酒，不作剧烈运动；抽血前停止应用影响血脂的药物1周；抽血前静坐5分钟，坐位取血；止血带使用不超过1分钟，静脉穿刺成功即松开止血；抽血后标本送化验室处理。

空腹血脂生物参考区间：甘油三酯（TG）0.56~1.7mmol/L，胆固醇（TC）3.4~5.2mmol/L，低密度脂蛋白（LDL）2.1~3.1mmol/L，高密度脂蛋白（HDL）0.9~1.4mmol/L。

用SPSS(9.0)软件进行统计学处理。t检验比较组间差异，P值<0.05有统计学意义。用X2检验测定样本的OR值。

2 结果

血清TC：病人组平均TC值为4.2±1.9mmol/L，正常对照组为3.1±2.0mmol/L，两组之间统计学处理有显著性差异（P<0.05）。再根据年龄将受试者分为<40和≥40岁两组，≥40岁的病人组TC与正常对照组相比，平均TC值分别为4.8±1.9mmol/L和3.2±2.5mmol/L，统计学处理有极显著差异（P<0.01）。<40岁的病人与正常对照组之间无统计学意义（P>0.05）。在病人组中，≥40岁的空腹高胆固醇血症的检出率为37.3%(56例)，而正常对照组的检出率为20.7%（31例），统计学处理有显著性差异（P<0.05）。两组<40岁者检出率相比，统计学处理无显著差异（P>0.05）。

血清LDL：病人组平均LDL值为2.8±1.1mmol/L，正常对照组为2.3±1.8Mmol/L，两组间统计学处理有显著性差异（P<0.05）。在病人组中，≥40岁病人组的LDL与正常对照组相比，平均LDL值分别为2.9±1.6mmol/L和2.0±15mmol/L，统计学处理有极显著性差异（P<0.01），而<40岁组间统计学处理没有显著性差异(P>0.05)。≥40岁病人组的空腹高低密度脂蛋白血症的检出率为39.3%(59例)，而正常对照组的检出率为20.0%（30例），统计学处理有显著性差异（P<0.05）。两组<40岁者检出率相比，统计学处理无显著差异（P>0.05）。

血清TG：病人组平均TG值为1.06±0.9mmol/L，正常对照组为1.0±0.7Mmol/L，两组间统计学处理无显著性差异（P>0.05）。≥40岁的两组试验者的甘油三酯值及检出率也无统计学意义（P>0.05）。

血清HDL：≥40岁的病人组和正常对照组血清HDL平均值分别为0.82±0.4和1..2±0.8mmol/L，统计学处理有显著性差异（P<0.05）。两组血清低高密度脂蛋白血症的检出率统计学处理没有显著性差异（P>0.05）。

比值比（Odds ratios，OR）：高胆固醇血症的OR值为1.58，高低密度脂蛋白血症的OR值为1.78。

3 讨论

ED是指阴茎持续不能达到和维持足够勃起以完成满意的性交。美国马萨诸塞州的流行病学调查发现，40~70岁男性ED的患病率为52%，其中重度ED占10%[1]。欧洲50~70岁男性ED的患病率为49%[2]。我国北京、广州和重庆三城市的流行病学调查显示，中老年ED的患病率为40.2%，ED的发病率为25.9例/1000人-年[3]。ED的病因十分复杂。大量研究表明，ED与男性年龄老化密切相关，而动脉粥样硬化、糖尿病、高血压和血脂异常等血管危险因子是影响其发生早晚和严重程度的重要因素。

众所周知，血脂异常是心血管疾病的常见危险因素，正常的血管功能是阴茎生理性勃起的基础。迄今，血脂异常对勃起功能的影响程度和血脂异常导致ED的机理尚无定论。早在1990年，Juenemann等报道伴有高低密度脂蛋白血症和低高密度脂蛋白血症的血管性ED病人显著高于非血管性ED病人。器质性和心理性ED的高低密度脂蛋白血症的检出率分别为68.6%和32.4%[4]。本研究中，≥40岁的病人组和正常对照组的高胆固醇血症的检出率比较，病人组的检出率明显高于对照组。两组的平均TC值比较，统计学处理有显著性差异。≥40岁的病人组的高低密度脂蛋白血症的检出率也明显多于对照组。两组的平均LDL相比，病人组显著高于对照组，统计学处理有极显著性差异；在两组≥40岁的试验者中，正常对照组的HDL明显高于病人组，统计学处理有显著性差异。高胆固醇血症、高低密度脂蛋白血症和低高密度脂蛋白血症与阴茎勃起功能障碍相关，40岁以上的男性关系更为密切。Wei等用前瞻性研究方法随防了3250名性功能正常的男性4年，发现高胆固醇血症和低高密度脂蛋白血症能促进ED发生，增加1mmol/L胆固醇，提高1.32倍患ED危险性，每降低1mmol/L高密度脂蛋白时，患ED的机会增至2.6倍[5]，血脂异常可能是ED的独立危险因子。Cruz等研究了男性ED病人和对照暴露于多种危险因子之间的比值（OR，比值比），糖尿病和高血压的OR值为1.58，高胆固醇血症的OR值为1.63，周围血管疾病的OR值为2.37[6]。西班牙高胆固醇血症人群的男性患ED的OR值为1.62[7]。澳大利亚血脂异常的男性患ED的OR值为2.29[8]。本研究高胆固醇血症患ED的OR值为1.58，高低密度脂蛋白血症的OR值为1.78，低于澳大利亚。OR>1(95%的可信区间（CI）下限>1)表明暴露因子与该病相关，其值越高相关性越强。OR值≥3，95%的CI下限>1，表明相关因子肯定是致病因素。虽然上述研究未能完全证明血脂异常是男性ED的致病因素，但其危险性是显而易见的。

血脂异常导致男性ED的机理现仍不清楚，但大多数研究认为其主要通过两种方式影响阴茎动脉血流：其一，是血脂异常可以导致髂内动脉、阴部内动脉和阴茎动脉等大血管粥样硬化，减少了阴茎动脉血流量；其二，是损伤血管内皮细胞，影响阴茎勃起过程中的血管平滑肌松弛[9~11]。血管内皮细胞不仅仅是血液与血管平滑肌之间的一个机械性保护屏障，而且是一个非常复杂的内分泌“器官”，在血管壁的调节中起着非常重要的作用。血管内皮功能异常是动脉粥样硬化早期病理改变，也是动脉粥样硬化始动因素，在动脉粥样硬化的发生和发展过程中可能起着关键性的作用。动物实验和临床研究已证实，血脂异常可导致血管内皮功能紊乱，血管内皮功能紊乱是发生在动脉粥样硬化解剖学病变之前的早期改变。一氧化氮（NO）是血管内皮细胞产生的最主要的舒血管物质。在血管内皮细胞中，NO的前体L-精氨酸在一氧化氮合成酶（NOS）的作用下产生NO，并迅速扩散致临近平滑肌细胞，激活鸟甘酸环化酶，从而使平滑肌细胞产生大量的环鸟甘酸（cGMP），降低细胞内游离钙水平，使收缩蛋白与钙结合减少，导致血管舒张。血浆胆固醇和低密度脂蛋白水平增高，高密度脂蛋白水平降低与血管内皮功能紊乱密切相关。高胆固醇血症主要通过减少平滑肌NO的浓度而引起内皮功能紊乱，而不是血管平滑肌细胞对NO不敏感。内膜增厚可使NO的腔外弥散受到影响，高胆固醇血症可增加活性氧（ROS）的产生，致使氧化应激机制增强，损伤内皮细胞。氧化与抗氧化机制之间的平衡对内皮细胞功能可能起着关键性的作用，ROS能干扰及灭活NO，导致NO在到达血管平滑肌细胞前与其结合而使之破坏，引起可利用的NO减少。天然的LDL对内皮依赖性舒张没有抑制作用，但血管壁暴露于氧化LDL（ox-LDL）就会出现内皮依赖性血管舒张受损。而ox-LDL抑制内皮依赖性血管舒张的作用可能与NO合成和/或释放受损以及释放后灭活增加有关。内皮源性收缩因子释放增多也可能是降低NO活性的原因。高甘油三酯血症可能通过小而密的低密度脂蛋白(sLDL）来影响内皮功能，sLDL越高，动脉粥样硬化的机会越多。sLDL易于氧化，ox-LDL损伤内皮，降低NOS活性，减少NO的生成。NO和内皮素（ET）合成与释放的失衡使ET活性增强，ET是迄今知道的最强和效应时间最长的缩血管物质。Ox-LDL也能够通过诱导细胞粘附分子在内皮细胞的表达，介导血管内皮与血小板之间以及血管内皮与基质间相互粘附和相互作用，导致炎症反应，损伤血管内皮功能。内皮及内皮下脂质含量的增多可阻止NO扩散至平滑肌，并使NO在到达平滑肌之前自发降解，引起内皮依赖性血管舒张功能障碍。TG脂解形成的大量游离脂肪酸可破坏内皮细胞的完整性，并使NO氧化失活，导致内皮功能障碍。HDL改善和保护血管内皮功能的机理不清，可能与其逆转ox-LDL对内皮介导的血管舒张的抑制作用有关。在粥样硬化的动脉壁中，单核细胞衍生物的巨噬细胞产生大量的超氧阴离子以及ox-LDL均是NO强大的灭活因子。HDL可通过清除溶血磷脂胆碱而防止对内皮的损伤，从而逆转ox-LDL引起的内皮依赖性血管舒张功能损害。HDL可刺激动脉内皮细胞合成抗ox-LDL的前列环素，血管内皮合成前列环素可通过激活位于平滑肌细胞和血小板的IP受体，激活腺苷酸环化酶，介导血管平滑肌舒张并抑制血小板的聚集和粘附。

如上所说，血管内皮功能紊乱是动脉粥样硬化的重要初始阶段，在动脉粥样硬化后期出现临床症状中扮演了主要角色。因此，通过控制饮食、体育锻炼和药物防治血管内皮功能紊乱有预防动脉粥样硬化，减少动脉型ED发生和发展的可能。文献报告，口服阿托伐他汀可显著地改善血脂异常为唯一伴随疾病的ED病人的勃起功能[12]。

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［收稿日期：2008-12-10］