公益化医改的改革路径探讨

郝义彬

摘 要：通过对过去医改不成功的反思，明确新医改的公益化方向。在卫生资源配置上，是政府主导还是市场主导，是一个争论颇为激烈的话题。笔者认为，在医改路径上，政府应该占据主导地位，同时也应该充分利用市场机制。

关键词：公益化 医改 改革路径

医疗卫生体制改革是一项极为复杂的社会系统工程。我国医疗卫生领域的改革从1985年开始至今，已经走了二十余载的风雨改革路，但2005年国务院发展研究中心《对中国医疗卫生体制改革的评价与建议》中称：“目前中国的医疗卫生体制改革基本上是不成功的”。

从2005年起始，经过2年多的全社会范围的反思和讨论，如何制定一系列制度与政策成为2007年的争论焦点。2006年9月，由发改委、卫生部牵头的14个（现已增至16个）部委组织的“医改协调领导小组”成立，着手设计新的医改方案。近一年多来，医改备选方案从最初的6套增至10套，标志着医改进入决策讨论期。

一、 改革的公益化方向

（一） 医疗卫生公益性缺失分析

在矛盾丛生的医疗卫生领域，公益性不足一直被视为是多种问题的根源之一。“过去的医疗卫生体制改革是‘给政策不给钱，结果把公共医疗机构赶上了市场，把盈利驱动逼了出来，最终导致看病难、看病贵。”政府投入严重不足，使得医疗机构主要依靠以药补医和医疗服务收费维持运行，导致医院趋利行为增多。从而导致公共医疗机构看似“公益”，实则“盈利”。许多医院实行“以药养医”，下拨任务到各科室，医生普遍开大处方，普通一个小感冒不花几百元下不来，甚至还出现了“天价”医药费的个案。因此，面对医改困局，回归“公益性”成为破题之选。

（二） 新医改的公益化方向

尽管众所期盼的医改最终方案至今“千呼万唤未出来”，但在温家宝总理所作的《政府工作报告》中，医药卫生体制改革的基本目标被明确为：坚持公共医疗卫生的公益性质，建立基本医疗卫生制度，让人人享有基本医疗卫生服务。医改公益性质渐明晰。

2008年医改新方案同样强调医疗服务回归公益性。2008年两会上，卫生部长陈竺、副部长高强多次强调，“医改的核心是要体现公益性。”中国青年报社民调中心联合新浪网对3718名公众进行的调查表明，绝大多数人（94.9%）赞成公共医疗卫生服务回归公益性，看来这的确是一个顺应民意之举。从民调高达94.9%的赞成率来看，大方向是真找对了，但在“公益性”的具体落实上分歧还不小。

二、 改革路径之争-政府和市场角色的确定

无论从经济学原理还是从公共政策出发，医改核心话题绕不开“市场和政府”的关系，因为它关系到卫生资源如何配置的问题。关于医疗服务政府主导还是市场主导，医疗界和经济学界之间一直争论激烈。各方观点被舆论不断地划分为“政府主导派”与“市场主导派”。尽管学者们都不赞同这种划分，但公众仍和清晰地看到。“政府派”对市场机制在医疗领域严重失灵的担忧，而反对者却担心“政府主导”下的是否有效率与竞争公平。

“病有所医”是13亿中国民众的殷切棋盘，也是责任政府不懈努力的目标。然而，受制于体制、经费等深层次的问题，医改的步伐仍显沉重。20年前，卫生部高层提出的“运用经济手段管理卫生事业”，被认为是中国医疗市场化的信号之一。但是，今天的中国医改却被公认“陷入怪圈”——市场化没有带来医疗事业发展，却导致了公众看病难和看病贵。

三、 结论

据前文所述，我认为政府责任主要体现在以下几个方面：

首先，加大政府投入。一直以来，国家财政投入不足。卫生部副部长高强曾向媒体透露，上世纪八九十年代，卫生支出曾占政府总支出的6%，而到2002年，这个数字已经下降到4%。这使群众承受了更多的医疗负担。据统计，1990~2004年，我国综合医院门诊病人人均医疗费用以每年18%的速度增长，大大超出了居民可支配收入的增长速度。在我国目前的卫生总费用中，大约有60%靠居民自费，25%靠集体负担，政府投入仅占15%。医疗保障覆盖面小，我国仅有48.8%的城市人口、29.9%的农村人口得到医疗保障，且都是低水平的。因此，政府应加大对医保的投入，增加医疗费用国家承担的部分，减轻老百姓看病自费承担的比例，这样才能极大地缓解“看病贵”的问题。

针对‘看病难，政府应该会采取两大措施：“一是政府加大投入实行财政向医疗的大‘输血，二是完善城乡公共卫生服务体系，布好‘农村三级卫生服务和‘社区医疗卫生服务这两张‘网。这两大措施，应该可以在一定程度上解决百姓看病难问题。”“应该说，随着城乡卫生服务体系的逐步建立和完善，看病难的问题正在逐步得到缓解。改革要实现的是，下一步如何扩大优质医疗资源的普及和强化基层卫生资源解决农民就近看病问题。向建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，实现人人享有基本医疗卫生服务的总目标迈进。

其次，郭建新的医疗体制。期待新医疗方案能有助于医生的道德培养和医术的提高;期待在新的医疗体制中，能通过某种机制，使医生只需要考虑如何向患者提供最优良的医疗服务，其收入,待遇等问题可以随着他的医术和服务质量的提高而自动得到解决；并从根本上改变目前紧张的医患关系。因为医改需要一个和谐的社会环境，而一个宽松和谐的医患关系环境，是推进医改的前提要件。

此外，还要加强政府监管和处罚力度，努力防范违规行为的发生，确保制度的有效执行。

政府虽要发挥主导作用，但要充分利用市场机制。政府和市场各有各地角色，针对不同的领域或领域，按照区别性质，立足现实，科学治理，政府作用和市场作用合理搭配的思路来制定相关政策人，国外医疗模式也是这样的 。一共过卫生为例，即使在市场经济最发达的国家也是政府为主，也没有交由市场。在医疗服务领域，没有哪一个国家是单独的国有体制。药品也没有哪一个国家是国有的，医疗保障没有不是混合体系的，只是混合的比例不同。

参考文献：

【1】 王俊秀.9成公众赞成医改回归公益性，方向确定后怎么走.中国青年报【n】2008.1

【2】 孙英兰.来自医院的医改“活动”【j】.瞭望，2008（1）