外固定架治疗桡骨远端关节内粉碎骨折２３例临床体会

李伟标　张爱华

[摘要] 目的：探讨桡骨远端关节内粉碎骨折的治疗方法。方法：本组23例均采用外固定架或外固定架加克氏针固定。结果：23 例随诊6～18个月,优16例,良6例,优良率95.6%。影像学评分,20 例优良,3例发生再移位。结论：桡骨远端关节内粉碎骨折采用手法整复外固定架或外固定架加克氏针固定能获得理想的解剖复位和腕关节功能恢复。

[关键词] 桡骨远端;关节内骨折;外固定架

[中图分类号] R683 [文献标识码]C [文章编号]1674-4721（2009）01（a）-094-02

桡骨远端骨折非常多见，据统计在急症科所有见到的骨折中占1/6，关节内骨折占1/2以上，其中除桡骨干骺端外，尚累及桡腕关节或下尺桡关节[1]，然而大多数桡骨远端骨折的标准治疗方法是闭合复位外固定,这与其他关节内骨折、关节周围骨折不一样。Colles[2]的观点是畸形与功能受限无关，这已被大家所接受。但骨折是否波及桡腕或下尺桡关节，移位程度和稳定性近年来受到各国学者的重视。我院2002~2006年使用外固定架加克氏针固定共同治疗此类患者23例，疗效满意，报道如下：

1资料与方法

1.1 临床资料

本组23例桡骨远端关节内骨折患者年龄50～69 岁，其中男9例，女14例；左侧9例,右侧14例，随访6～18个月。在桡骨远端骨折的分型中Cooney的分型较为全面,但是近来流行的是AO/ASIF分型，将桡骨远端骨折分为，A型：关节外骨折；B型：部分关节内骨折；C型：完全关节内骨折,其中C₁型为单纯的关节和干骺端骨折，C₂型为桡骨，关节骨折，干骺端骨折粉碎，C₃型为复杂的关节骨折和干骺端骨折。本组病例依据AO/ASIF分型，关节内不稳定型的标准确定: C₃型10例，C₂型13例，其中5例手法复位不理想，2例属再移位，1例伤后1周再移位而手术治疗骨折。

1.2治疗方法

桡骨远端掌侧皮质支撑不完整6例，向背侧移位14例，垂直压缩骨折3例，均采用闭合复位或有限切开复位外架固定加克氏针固定。掌侧及背侧骨皮质支持均不完整6例，其中有限切开复位克氏针固定加外固定架固定2例，余均闭合复位外固定架加克氏针固定。

1.3手术方法

臂丛麻醉成功后，患者取仰卧患肢外展位，常规消毒手术区，铺巾。沿桡骨干外侧，骨折近端约5.0 cm处做切口，逐次切开皮肤、皮下组织深筋膜，注意保护好前臂外侧皮神经浅支以及桡神经浅支，暴露桡骨干并放置桡骨固定针2枚，经第 2 掌骨桡背侧或外侧面的一个或两个切口放置外固定器的2枚远侧固定针，防止损伤桡神经支的终末支，注意保持食指掌指关节屈曲，避免术后伸直挛缩。纵向牵引，调整手、腕部至轻度掌屈尺偏位闭合手法复位，然后C 形臂X线透视证实，助手继续维持复位位置，在合适的中立位上锁紧外固定架，避免过度牵引桡腕关节至关重要。如果关节面没有解剖复位，用C形臂确定桡骨远端塌陷骨折近端范围。于骨折线近端1 cm做一个小纵行切口，切开皮肤后，钝性分离皮下组织，避免损伤局部皮神经分支和肌腱，从切口插入小剥离器，用透视机引导此步操作，直至剥离器进入塌陷骨折块的中央部分，松解嵌插的骨折块，将其轻轻抬起，直至解剖复位。因为当腕关节承受负荷时骨块趋于下沉，所以一般情况下，最好复位能稍微过度，用透视机检查所有平面的复位。一旦复位满意，则需要内固定维持复位，骨移植或替代物可进一步支撑关节面。将移植骨送入复位的骨折块下方，压紧，透视确认骨折块没有移位，移植物没有突入关节。然后经皮置入克氏针，克氏针应当正好位于软骨下方，支撑塌陷的关节面，必须刚好止于C形切迹之前，否则针尖可能进入下尺桡关节。插入第二根克氏针进一步支撑固定骨折块。透视检查骨折情况，确定复位是否满意，如果缺损较小，骨质量较好，克氏针固定牢固，不用骨移植也相当安全。再次检查克氏针位置，通常留在皮肤外，剪短，折弯。适当保护针断端，纱布包扎。不需石膏固定。根据桡骨长度、倾斜角和关节面的倾斜度评估骨折复位情况，注意桡腕和腕中关节的分离程度，牵引过度与术后手指难以完全恢复屈曲有关。离开手术室前照射最终的X线片。

2结果

23例患者随诊6～18个月，平均13个月，依据经典的Garland and Werley 评分标准[3]，优16例，良6例，优良率95.6%;术后影像学评价依据桡骨关节面是否平整(<2 mm)、桡骨短缩(<5 mm)、掌倾角(残余背倾<10°)和尺偏角四项内容评分，20例的评分达到优良，3例发生再移位。

3讨论

在正常的腕关节中，桡骨通过其与外侧腕骨相关节承担前臂轴向载荷的大约80%，余下20%由尺骨通过TFCC与内侧腕骨相关节来承担[4]。Kopylov等[5]对29例关节外骨折随访30年发现桡骨短缩至1 mm桡腕关节病发生的危险增至20%，短2 mm则危险增至50 %，发生关节病的患者经常疼痛，关节僵硬。Mc Queen 等[6]认为:向背侧成角10°或桡骨移位2 mm的患者很可能骨折后4年出现疼痛、僵硬、软弱及功能不良，而解剖复位的患者则没有这些并发症。Knirk等[7]认为:即使做了恰当的关节复位，但关节内未能解剖复位是患者仍出现功能不良的一个因素。桡骨远端关节内粉碎骨折，骨折块常常碎小，并发生严重移位。采用切开复位支撑钢板内固定，由于切开剥离范围大，碎块失去周围软组织、韧带的依托，更难以复位固定，甚至造成手术骑虎难下，因而是不可取的。采用手法牵引复位，碎骨块由于腕关节周围带及软组织牵拉作用，常常能达到满意的复位。外固定架具有持续牵引复位的作用，对于恢复桡骨远端的长度非常有效。外固定架固定的方法有多种，笔者认为Seitz 的方法值得推广，即远端2 枚螺钉，一枚固定第2、3掌骨基底部，另一枚固定第2掌骨远端。这种方法的优点[8]：①固定更加牢固可靠; ②避免了牵引力集中在第2 掌骨上而引起的第2掌腕关节底松弛； ③保留了第2、3掌骨间的微动，为术后手功能的恢复提供了条件。外固定架治疗时机的选择，理论上应尽早复位，但如果严重的软组织肿胀可能会导致复位及伤口关闭困难，可考虑延期至伤后5～6d再行手术。开放骨折及正中神经出现压迫症状则是急诊手术的绝对适应证。置入螺钉时应避免损伤肌腱和神经血管组织，前臂的桡背侧易伤及桡神经浅支，因此进针时足够长度的皮肤切口和分离可避免不必要的损伤。术前行螺旋CT 及三维重建图像能更全面、清晰了解骨折的情况，有利于手术方式的选择及减少术中X光透视监控的时间，有条件应提倡应用。术后尽早进行功能锻炼是腕关节功能恢复的重要环节。但过早拔除克氏针及放松外固定架的万向节有可能导致骨块的再移位。通过观察比较，笔者认为术后4～6周放松外固定架的万向节是较为可靠的。腕关节的功能锻炼应循序渐进。应用外固定架微创操作技术治疗能获得满意临床疗效。本次研究治疗组的样本量小，随访期短，不同研究者的阅片及功能评价存在差别，使本文有许多不足，有待进一步提高。

[参考文献]

[1]Alffram PA, Bauer GCH. Epidemiology of fracture of the forearm: Abiomechanical invenstrgation of bone strength [J].J Bone Joint Sur,1962,44A:105-114.

[2]Colles A.On the fracture of the carpal extremity of the radius[J].Edinburgh Med Surg J,2004,10:182-186.

[3]Cooney WP.Fracture of the distal radius:A modern treatment based classification[J].Orthop Clin North America,1993,24:211-216.

[4] Mandelbaum BR,Bartolozi AR,Davis CA.Wrist pain symdrome in the gymnast [J].AMJ Sports Med,1989,17(3):305-317.

[5]Kopylov P,Johnello,Redlund-Johnell L,et al.Fracture of the distal end of the radius in young adults:A 30 -year follow-up[J].J Hand Surg,1993,18B:45-49.

[6]Mc Queen MM,Casper J.Colles'fracture:does the anatomic result affect the final function ?[J].J Bone Surg,1988,70B:649-651.

[7]Knirk JL,Jupiter JB.Intra-articular fracture of the distal end of the radius in young adults[J].J Bone Joint Surg,1986,68A:647-659.

[8]张新潮, 蔡国平.桡骨远端关节内骨折的手术治疗[J].中华创伤骨科杂志,2004 ,6 (3):278-283.

（收稿日期：2008-12-18）