创伤性脑水肿的临床治疗措施

王伦军　刘存文

[摘要] 脑水肿广泛存在于神经外科患者, 是造成患者植物生存状态或严重残疾，甚至死亡的重要原因，因此采取积极有效的方法，缓解患者脑水肿、控制颅内压, 是降低死亡和病残率、改善预后的关键。

[关键词] 创伤；脑水肿；治疗；措施

[中图分类号] R641 [文献标识码]C [文章编号]1674-4721（2009）01（a）-068-02

在创伤性脑损伤(traumatie brain injury．TBI)患者，脑水肿是不可避免的病理生理过程，脑水肿与脑组织缺血、缺氧形成恶性循环而加重脑细胞损伤，严重者导致脑疝而死亡，因此，采取有效的临床治疗措施减轻脑水肿、控制颅内压、保持充足的脑灌注压(cerebral perfusion pressure，CPP)已经成为治疗神经外科颅内压(intraeranial pressure，ICP)增高的焦点，目前国内常采用的方法各有利弊,但应在积极治疗创伤的基础上，根据患者具体情况，采用综合措施，使脑水肿得到良好控制。

1减少脑能量代谢

注射巴比妥酸盐，通过动脉持续收缩来降低脑能量代谢，同时降低脑血容量 (cerebral blood volume.CBV)，降低毛细血管流体静力压，从而降低颅内高压，但是这种机制只在患者对CO2 反应性正常时起作用，而且，Grande等发现，大剂量的硫喷妥盐会造成脑血管由收缩变为舒张，这种血管舒张是血管平滑肌细胞麻痹引起的，造成脑脊液和毛细血管流体静力压增加，同时持续大剂量巴比妥酸盐治疗会导致严重肺部、心血管并发症,所以掌握好剂量十分关键。

2改善损伤脑组织微循环

颅内压高低取决于持续的胶体渗透压和毛细血管的流体静力压，基于脑容积调节原则，如果血脑屏障(BBB)被破坏，毛细血管间液体交换就取决于毛细血管壁内外的流体静力压和胶体渗透压,通过限制流体静力压升高来改善损伤脑组织微循环是治疗创伤性脑水肿的一个行之有效的方法，降低毛细血管流体静力压，其目的是增加颅内水分的重吸收，主要有以下几方面：①由于颅内70％CBV(cerebral blood flow)存在于静脉，通过药物作用可以将CBV降低到最低水平。双氢麦角碱(dihydroergotamine，DHE)被认为能显著降低STBI患者的颅内压，不管CBF不变还是升高，均能发挥作用，而且DHE能降低CO2反应性受损的患者的颅内压。Nordstrom等[1]采取降血压和DHE治疗来降低患者毛细血管间流体静力压，同时输注白蛋白保持血浆胶体渗透压，效果明显优于对照组，但DHE使用期限一般不能超过5 d，以避免外周循环受损，特别是有肢端骨折和肾功能不全的患者,早期间断使用小剂量DHE超过5 d，多数可以控制颅内压在25 mmHg以下。②采用βl受体拮抗剂和α2受体激动剂降低血压和毛细血管间流体静力压，以促进组织间液重吸收，使挫伤脑组织达到最佳微循环状态，本治疗方案可保证脑间质水肿引起颅内容积在允许范围内改变，减少CBF和改善脑挫伤周围的微循环，能显著降低病死率[2]。③前列环素，治疗效果较好，但剂量一定要小[一般用量0.5～0.8 ng/（kg·min），静脉注射]，一般不会引起血管舒张或系统血压改变，可以使血流动力学效应对机体有利，改善挫伤脑组织周围微循环状况，采用小剂量前列环素目前没有发现不良反应，同时还发现，前列环素有降低毛细血管通透性的作用，有利于控制脑水肿[3]。

3维持胶体渗透压和控制液体平衡

3.1应用渗透性脱水剂

渗透性脱水剂治疗，开始输注高渗液体后，组织间压相对降低，诱导液体滤过增加，颅内脑容积下降，达到缓解颅内压目的，但组织间液减少的同时，毛细血管内流体静力压升高，会促进脑组织水肿，且远期疗效不可靠，中断输注高渗性液体后脑水肿的反弹效应也值得商榷，也就是说，渗透治疗实际上只有轻微的降颅内压作用，甚至会诱导脑组织水肿。临床常用20％甘露醇属于大分子高渗性溶液，它的渗压效应只有在血脑屏障正常时起作用，仅能使正常脑组织脱水，而对血脑屏障遭受破坏的脑水肿区不能起作用，甚至因甘露醇分子逸出血管外而进入脑水肿区，引起反向性渗透梯度移位，使脑水肿进一步恶化，因此目前多数学者建议脑外伤患者使用甘露醇3～4 d后改用甘油果糖，因甘油果糖进入细胞间液后可以被脑细胞摄取利用，既可以脱水、利尿，又可以避免甘露醇局部聚集的缺点[4，5]。

3.2 保持血容量正常

为确保合适的CPP，颅脑创伤患者，特别是当采用降血压治疗时，应该保持血容量正常，即使是轻微血容量不足的患者，补充晶体应该慎重，应该输注红细胞和白蛋白，保持血色素和白蛋白在正常范围，正常白蛋白可以保持胶体渗透压以对抗毛细血管流体静力压的滤过作用，这时，由于低血容量造成CPP不足绝对不能跟血容量正常采取主动降压引起的动脉压降低相混淆[6]。

3.3补水和补盐问题

限制液体和钠盐入量是以往治疗创伤性脑水肿长期遵循的原则，但是最近多数研究认为：液体和钠盐摄入量并不是颅内压增高的独立决定因素，液体和钠盐入量与创伤后脑水肿和颅内压无关，但应限制游离水的摄入，后者可导致颅内压增高，按照正常生理需要量补充液体和钠盐，不会对急性创伤性脑水肿的疗效和预后产生不利影响，反而可缩短住院时间，故治疗创伤性脑水肿没有必要限制液体和钠盐入量。

4减少CBF

出于对高流体静力压滤过率引起组织间水肿和缺氧危险的考虑，一定程度降低动脉压，能保证充足的CBF；控制性过度换气被用来降低颅内高压，主要是因为它可以造成呼吸性碱中毒，诱导毛细血管前动脉收缩，毛细血管流体静力压、组织间压降低，组织渗出增多，脑水肿减轻，在有限的时间内(4～6 h)对降低颅内压是非常有效的，但同时存在循环障碍区域脑缺血加重危险。

5保持相对完整BBB(blood brain bartier)

Lis[7]等对猫鞘内注射内毒素使BBB开放并抑制脑自身调节，引起毛细血管间滤过率和血容量增加(前者更能加重脑水肿)，动脉血压的升高会使颅内压增高，提示完整BBB对保持正常的脑容量调节的重要性。

现临床主要应用以下药物：①七叶皂苷钠具有抗渗出、消水肿的作用，能够维持细胞膜稳定性，恢复正常毛细血管通透性，改善微循环，其抑制炎症渗出的作用为氢化可的松的7～8倍，并具有对抗磷酸组胺和缓激肽等炎性介质的作用，亦具有很强的稳定血管内皮细胞和清除氧自由基的作用，这些药理作用使其具有抗炎消肿、抗渗出、恢复毛细血管正常通透性、增加静脉张力改善微循环等特点，使其能改善脑水肿。②激素的应用，主要通过减轻脑创伤后血脑屏障的破坏,抑制细胞膜的脂质过氧化反应，清除自由基，稳定细胞膜的离子通道，维持细胞膜对Na＋ 、Ca2＋ 的主动转运，重建细胞内外Na＋ 、Ca2＋ 的正常分布，抑制白细胞介素、IL-1、肿瘤坏死因子、TNF-a等促炎性因子的表达，减少内皮素、单胺类物质及前列腺素类物质的生成，增加脑损伤区的血流量，改善局部微循环，抑制脑脊液的分泌、利尿作用等改善脑细胞代谢功能，减少毛细血管通透性，促使血脑屏障正常化，从而加速脑水肿的消除。有研究发现，药理剂量的糖皮质激素是通过低亲和力糖皮质激素受体的介导作用发挥治疗作用，所以使用激素时必须保证其达到有效的血药浓度，目前多主张脑创伤早期短期大剂量使用，但激素大量应用常诱发应激性溃疡，并不宜应用于高血压和糖尿病患者。④钙离子拮抗剂的使用，不少人认为钙离子阻断剂是治疗创伤性脑水肿的一种很好的药物，但目前研究认为效果可疑。

6脑室引流

通过释放脑脊液达到降低颅内压的作用，但脑脊液外引流后，脑容积减少，存在脑室塌陷和中线移位的危险，且低颅压也会降低脑组织间压，引起毛细血管渗透性增加，很快发生代偿性脑水肿，如果出于这种考虑，脑室外引流应该避免，或在BBB对溶质渗透性高的脑水肿最明显阶段应该非常慎重；另一面，脑室引流在脑水肿后期(外伤后6～8 d)对缓解颅内压非常有利，此时脑容积自身调节及BBB功能已经恢复。

7开颅手术

开颅手术降低脑组织间压，尤其是术区脑组织，颅内压下降，CPP升高，滤过增加可导致脑水肿加重。

8提高CPP

多创伤中心研究表明，正常或高CPP可以减少低氧血症对大脑的损害，使用升压药物可以适当提高动脉压(肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺或间羟胺)，但这些患者均存在自身调节受抑，升高动脉压，使毛细血管间滤过静水压越高，颅内压增加越高，另外，血管收缩药物通过收缩血管而引起脑组织供氧不足。

9抬高头部

抬高头部可以促使静脉回流，从而降低颅内压，根据脑血流动力学试验结果，头部抬高还降低CPP，是一个可供选择的符合药代动力学的降低高颅内压的治疗方法，还可以降低交感神经兴奋性并减少儿茶酚胺分泌。

10镇静镇痛

镇静镇痛以降低应激反应，STBI患者意识障碍程度深，高度交感神经兴奋产生显著应激反应，出现血浆儿茶酚胺浓度高，有效的镇静和镇痛治疗，可以降低不良应激反应，对STBI患者预后有显著改善,使用可乐宁、镇静剂、抗应激药物(小剂量硫喷妥盐)和止痛药物将会减少儿茶酚胺释放，增加CBF和其他组织血液供应,但存在脑组织受损区域组织缺氧加重的危险(比如内脏循环)，因此使用应该慎重。

11高压氧治疗

高压氧能够增强有氧代谢，降低血浆内皮素水平，减少氧自由基的产生，抑制脂质过氧化反应，减轻脑水肿；高压氧还可增强吞噬细胞吞噬和消化坏死组织细胞的能力，加速病灶清除和血肿吸收,加速组织修复，促进胶原纤维产生，加速侧支循环形成，可减少脑损伤的后遗症，降低致死率。

12亚低温治疗

亚低温(32～35℃)能够显著减轻颅脑外伤后脑水肿的发生，其作用机制可能与降低氧耗量，减少脑组织乳酸堆积，维护血脑屏障，抑制乙酰胆碱、儿茶酚胺以及兴奋性氨基酸等内源性毒性物质对脑细胞的损害作用，促进基因的表达,抑制神经元凋亡，减少钙离子内流，阻断钙对神经元的毒性作用，减少脑细胞结构蛋白破坏，促进脑细胞结构和功能恢复，减轻弥漫性轴索损伤等因素有关。

STB患者通常死于难以控制的高颅压，在临床实践中须不断归纳分析,学习新理论,加强临床研究创伤性脑损伤的病理生理过程和脑生化改变，不断积累临床经验，总结疗效更确切的药物和更完善的治疗方法，从而力求在医疗临床实践中获得良好的预后。

[参与文献]

[1]Nordstrom CH．Volume targeted therapy of increased intracranial pressure[J]．Acta Nea rochir Suppl，2003，86：355-360．

[2]Grande PO．Pathophysiology of brain insult．Therapeutic implications with the Lund Concept[J]．Schweiz Med Wochenschr，2000，130：1538-1543．

[3]Menon DK． Procrustes，the trauma tic pcnumbra and perfusion pressure targets in closed head injury[J]．Anesthesiology，2003，98：805-807．

[4]王丽泉，侯庆先，袁宏.甘油果糖与甘露醇治疗脑水肿的临床疗效比较[J]．中国医药导报，2007，4（30）：136.

[5]王上林，苏秀龙.婴幼儿重症肺炎合并脑水肿50例临床分析[J]．临床和实验医学杂志，2007，6（9）：129.

[6]OLoughlin C,Cunningham AJ． Assesment of the lower limit for cerebral perfusion pressure in Severe head injuries by bedside monitoring of regional energy metabolism[J]．Surv Anesmesiol，2004,48：78-80．

[7]Lis K，Grande PO．Arterial hypertension increasesintmcranial pressure in cat after opening of the blood—brain barrier[J]．Traum ，2001,51：490-496.

1（收稿日期：2008-11-24）