经腹横切口筋膜内子宫切除术术式探讨

夏玉梅

[摘要] 目的：探讨子宫全切术的新方法和效果。方法：选择2005年3月～2008年3月的良性病变，采用腹式横切口筋膜内子宫全切术68例与传统腹式筋膜外子宫全切术50例作为对照。结果：观察组手术时间、术中出血、住院时间、术后排尿和排气时间、性生活满意度均优于对照组相，两组相比有显著性差异﹙P＜0.01﹚。结论：腹式横切口筋膜内子宫全切术明显优于传统经腹式筋膜外子宫全切术。

[关键词] 横切口；筋膜内；全子宫切除术

[中图分类号] R713.42 [文献标识码]C [文章编号]1674-4721（2009）01（a）-072-02

为了提高子宫切除的安全性和改善手术效果，我院对腹式全子宫切除术进行了改良，取得了明显效果，现报道如下：

1资料与方法

1.1一般资料

选取我院2005年3月～2008年3月对于子宫或卵巢疾患采用经腹横切口筋膜内子宫切除术术式切除子宫的全部患者68例作为观察组，同时随机选取2005年3月之前采用传统经腹膜外全子宫切除患者50例作为对照组。观察组年龄37～50岁，平均43.4岁，其中子宫肌瘤39例，子宫肌腺症10例，卵巢巧克力囊肿（双侧）8例，功能失调性子宫出血11例，子宫大小9~14周大。对照组年龄38～49岁，平均44.2岁，其中子宫肌瘤32例，子宫肌腺症7例，卵巢巧克力囊肿（双侧）4例，功能失调性子宫出血7例，子宫大小9~14周大。两组年龄分布、疾病种类、子宫大小均无显著性差异，具可比性（P＞0.05）。术前都行宫颈刮片细胞学检查，阴道不规则出血行分段诊刮排除宫颈及子宫内膜恶性病变。

1.2手术方法

1.2.1 麻醉两组均采用持续硬膜外麻醉或持续硬膜外+蛛网膜下腔阻滞麻醉复合麻醉。

1.2.2 观察组（横切口筋膜内子宫切除术）术式方法为：①采用耻骨联合上3～4 cm横切口长约8～10 cm，切开皮肤及皮下组织，剪开筋膜，分离腹直肌，横向剪开腹膜进入腹膜腔。②常规处理圆韧带、卵巢固有韧带及输卵管、骨盆漏斗韧带，分离剪开阔韧带间组织，弧形剪开膀胱返折腹膜，向下略推膀胱，在子宫峡部水平钳夹子宫动静脉，切断、缝扎。③在该切缘稍高作一弧形深约2～3 mm，向上牵引子宫，用刀尖及刀把钝锐性分离，下推筋膜达宫颈下方，主韧带及宫骶韧带随剥离的筋膜下移与宫颈分离，用电刀锥形向下环切子宫颈管，达宫颈外口移行带区切断，切除子宫颈成锥形，切除宫颈组织应完全。④ 1号可吸收线连续缝合阴道残端及宫颈筋膜，形成新的实体小宫颈（假宫颈），止血必须彻底以减少术后实体小宫颈的渗血或感染。间断缝合反折腹膜，逐层关腹。

1.2.3 对照组（传统腹式筋膜外子宫全切术）全部采用下腹部纵切口常规方法，切断子宫各组韧带，在子宫颈筋膜外沿穹窿切除子宫。

1.2.4 观察指标及随访手术时间、术中出血量、术后膀胱功能（是否有尿潴留）、术后病率及阴道线端愈合情况。术后1～3月随访复查宫颈、阴道、盆腔情况，询问下腹部自觉症状及性生活情况。

1.3 统计学处理

用统计软件SPSS13.0，对计量资料采用t检验，计数资料用?字2检验。

2结果

两组手术效果及术后情况比较结果见表1。观察组在手术时间、出血量、术后膀胱功能、肛门排气时间、性生活满意度、平均住院时间与对照组均有显著差异（P<0.01）。观察组术后切口平整美观、无硬结、不拆线、愈合良、无盆腔疼痛、阴道长度改变小、性生活恢复早，满意度高。

3讨论

横切口筋膜内全子宫切除术优点如下：①采用横切口逐层撕拉进腹，完整保留皮下脂肪内血管，减少血管损伤，减少出血量，有利于术后切口愈合；②该术式未完全切除宫颈，但宫颈锥形切除达到子宫颈鳞柱交界带，消除了发生宫颈残端癌的危险，是预防宫颈癌发生的有效措施[1]；③该术式不切断子宫主骶韧带，不需要大面积分离膀胱子宫腹膜返折，既可避免损伤膀胱，又不损伤骨盆神经丛，尤其对于盆腔粘连，较严重者可减少输尿管损伤[2]；④该术式不切断子宫主韧带、骶韧带，保留宫颈部分肌纤维组织和与之相连的主、骶韧带，保留了血管、神经、韧带的完整性，维护了盆底支撑结构，增强了宫颈顶端支撑力，有利于残端愈合，防止术后阴道脱垂；⑤筋膜内子宫全切的位置在宫颈外口周围，而不是阴道穹窿，故宫颈筋膜与阴道穹隆的解剖关系未发生改变，阴道长度和宽度未改变，不影响术后性生活。

综上所述，改良式筋膜内子宫全切术，创面小，减小副损伤，术后恢复快，尤其适用于子宫良性疾病，年龄较小而需要全子宫切除者，值得在基层医院推广应用。但严重粘连的子宫内膜异位症，筋膜内切除子宫可遗留下筋膜外子宫内膜异位症。好发部位的宫颈骶韧带及子宫直肠凹腹膜，使周期性腹痛的病灶被遗留。所以对盆腔子宫内膜异位症的手术如能在筋膜外进行者，不选择此术式[3]，妊娠晚期宫颈和筋膜组织结构发生改变，两者界限不清，故产科子宫全切不宜采用筋膜内子宫切除[4]。

本组资料中，在筋膜内子宫切除术时将保留卵巢固定于圆韧带处，术后卵巢位置无明显变异，可防止保留卵巢因扭曲或下垂导致卵巢血供减少而引起卵泡退化，激素产生减少或失调使卵巢功能不全或减退。此方法在维持绝经前女性卵巢分泌功能方面有一定优势作用。

[参考文献]

[1]张惜阴.妇产科保留功能手术的临床意义[J].中国实用妇科于产科杂志，1999，15（5）：259.

[2]曹泽毅.中华妇产科学[M].北京：人民卫生出版社，1999.1823.

[3]刘新民.妇产科手术学[M].第3版.北京：人民卫生出版社，2003.6.

[4]赵铀.筋膜内全子宫切除术的应用[J].实用妇产科杂志，2000，16（2）：65.

[5]高泽玲,邢允光.阴式子宫切除与经腹子宫切除临床效果分析[J].中国医药导报,2006,3(26):63-64.

[6]周国成.改良筋膜内子宫切除术应用探讨[J].临床和实验医学杂志，2006，5（10）：1541.

(收稿日期：2008-12-16)