成人疝环充填式无张力疝修补术３８例报告

徐　东　杨光明

[摘要]目的：总结成人腹股沟斜疝无张力修补的手术体会。方法：对2006年6月～2008年12月38例手术病人的临床资料进行回顾性分析。结果：38例病人均治愈，其中1例复发再修补后治愈，复发率为2.6%。结论：疝环充填式无张力疝修补术是基层医院治疗成人Ⅲ，Ⅳ型斜疝的可靠方法。

[关键词] 斜疝；无张力疝修补术；聚丙烯补片

[中图分类号] R656.21 [文献标识码]C [文章编号]1674-4721（2009）01（a）-091-02

2006年6月～2008年12月我院共完成成人疝环填充式无张力修补术（mesh plug hernia repair,简称mexh plug修补术）38例。现报道如下：

1 临床资料

1．1一般资料

本组病人38例次手术患者，均为成年男性腹股沟斜疝，年龄38～78岁，平均54.5岁。右侧22例，左侧16例。均为Ⅲ，Ⅳ型[1]疝，其中Ⅲ型26例，Ⅳ型12例。而嵌顿疝4例，难复性疝6例,复发疝6例，1例为无张力修补术后复发。

1．2修补材料

本组手术材料均选用南通华利康医疗器械有限公司生产的聚丙烯修补网（塞），型号规格为WP0410K+WS4540。以及该厂生产的聚丙烯缝线，规格2-0 PCE-7244K。

1．3手术方法

35例采用硬膜外麻醉，3例局部浸润麻醉。6例术后给予连续性硬膜外止痛泵镇痛24~48 h，并保留导尿。

切口选择同传统的腹股沟斜疝修补术。切开皮肤、皮下脂肪，电凝止血，打开腹外斜肌腱膜，分开睾提肌，因为本组病人均为Ⅲ，Ⅳ型疝，疝囊较大，并进入阴囊，所以采用先打开疝囊的方法，充分游离精索，将疝囊横断，游离达腹膜外脂肪，确切彻底电凝止血，用7号丝线低位（距离疝囊颈3～5 cm[2]）结扎或缝扎疝囊，确认无漏缝，将疝囊内翻塞入腹腔。再次确切止血，包括疝囊远端。确认无误，将网塞尖端朝内置入近端疝囊中，底部同内环口平齐，四周用聚丙烯线固定4～6针，在精索下将睾提肌缝合1～2针。再开口朝外侧，放置平片，预留孔对精索，在精索下，切口外先缝一、二针，对合平片的鱼尾状叉，再放于切口内铺平，四周间断固定数针均用聚丙烯线。再用丝线分层缝合腹外斜肌腱膜，皮下脂肪和皮肤。

2 结果

本组38例手术时间45～95 min，平均54 min，全部治愈。无切口积液和感染，无阴囊血肿，无睾丸疼痛和萎缩。1例巨大难复性疝术后1年在做重体力活时复发，再予网塞单纯置入修补，术后随访至今1年半无复发。

3 讨论

无张力疝修补手术（tension-free hernia repair）是1989年美国医师Lichtenstein首先提出[3]，1993年国内始有介绍。国内开展无张力修补，包括应用聚丙烯[4]网塞和平片技术（mexh plug修补术）也只有10余年的历史，国外报告复发率为1%~2%[5]，但在我国，特别是我们基层医院所收治的病人大都是重体力劳动者，而且病变时间长，因经济条件有限，部分患者从出生后不久患病到就医有几十年，甚至半个世纪以上，病情复杂，手术难度大，加之术后仍要从事强体力劳作，复发率都较高。

如本组病例虽不多，已有一例术后一年复发，复发率达2.6%。但同原常规修补术相比没有可比性，因为这类手术在基层开展的病例，均为Ⅲ，Ⅳ型复杂疝，而同期传统手术多为Ⅰ，Ⅱ型疝，如不采用这种mexh plug修补术，凭经验，Ⅲ、Ⅳ型复杂疝1年复发率也多高于20%。同时传统手术后病人下床活动时间迟，切口感染，阴囊血肿，疼痛等并发症也更高。

严格的无菌操作，确切止血，术前半小时应用有效的抗生素1次，术后继续应用1~3 d即可，完全可以避免切口感染，本组38例无一例感染。因为网塞，补片以及固定用的缝线均为聚丙烯单股线，其孔径>10 μm[6]，大于中性粒细胞直径，所以吞噬细胞可以自由通过。而传统多股编织丝线，线内孔径<10 μm,虽然细菌存在，但吞噬细胞直径过大不能进入丝线内杀灭细菌而容易感染。同时要有仔细确切的切口内止血，减少切口内分泌物积聚。此外，术前预防应用抗生素仍是异物补片植入手术所必需。

预防切口积液及阴囊血肿的有效办法应该是尽量减少不必要的分离，电凝止血应该是“点到为止”，不要大块组织烧灼，以免术后脂肪液化，组织坏死渗出。疝囊远端较大，进入阴囊，没有必要完全剥除，疝囊低位横断，清除其内积血和分泌物后放回阴囊无积液和出血之虑。

缝扎或间断缝合疝囊时没有必要像传统手术那样强调高位，因为低位翻入，形成反方向的小疝囊[7]，可以给网塞预留空间，加之残端严密缝合，不至于因为网塞强行置入时穿通腹膜造成不必要的肠黏连甚至坏死穿孔。因为聚丙烯材料具有良好的组织相容性，组织反应小，容易引起组织粘连固定，缝线材料性质稳定，可长时间保持张力。再者低位结扎可以让网塞底平腹横肌平面，稍加固定，甚至不固定也不容易扭曲，脱出。

网片的置放，一定要平铺。尾部应该在平铺前，切口外，根据精索直径在其后方先固定一、二针再放入切口内，腹外斜肌腱膜下。四周应该间断固定数针，以防移位。内侧的固定，强调达到本侧耻骨结节1～2 cm的腹直肌腱膜上，而不是骨膜[8]，以免术后复发和疼痛。本组病人中一例复发者，也正是在内环口内侧和耻骨结节间薄弱处再发的，所以此处固定尤显重要。

术后还应该常规切口加压沙袋0.5～1.0 kg,24～48 h，以减少切口渗出，少量组织液进入网塞内也无大碍，所以本组不放引流，仍无积液和血肿的并发症。但加压沙袋和切口加盖敷料时均应保持切口良好的透气性，特别是在夏天，以利体液分泌物散发，防止感染。

术后还应该常规避免近期（1个月以上）行重体力活动，如有慢性咳嗽，便秘和前列腺增生症的病人，应该尽可能给予有效的预防和治疗。因为近期补片内不可能完全融入足够有效抵抗张力的组织结构。所以足够时间过度是有必要的。

总之，疝环充填式无张力疝修补术是确实可靠的方法[9-12]，对巨大的，困难复杂的腹股沟疝治疗具有革命性的意义。为广大基层医生能更好地为农村病人解除病痛，提高生活质量提供了安全有效的方法。

[参考文献]

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[3]Lichtenstein IL.The pathophysiology of recurrent hernia:a newconcept introducing the tension-free repair[J].Contemp Surg,1989,35(1):13.

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[5]Rutkow IM,Robbins AW.Mesh plug hernia repair:a follow-up report[J].Surgery,1995,117(2):597-598.

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[8]陈双 姚琪远.疝外科缝合技术和缝合材料专家共识(2008)[J]. 中国实用外科杂志，2008，28 (10):821-823.

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[11]崔涛，孙红艳.局麻下无张力疝修补术治疗48例腹股沟疝的体会[J].中国医药导报，2007，4（26）：37.

[12]张晓峰. 充填式无张力疝修补术的临床体会[J].中国现代医生，2008，46（2）：154.

(收稿日期：2008-12-08)