化脓性脑膜炎的临床分析

杨胜超　董　通　徐瑞贤　张　庆

[关键词] 化脓性脑膜炎；临床分析

[中图分类号] R742.8+9 [文献标识码]C [文章编号]1674-4721（2009）01（a）-073-02

化脓性脑膜炎（简称化脑）是临床上常见的中枢神经系统感染之一，是由各种化脓性细菌感染引起的软脑膜、蛛网膜、脑脊液（cerebrospinal fluid，CSF）及脑室的急性炎症反应，如不及时治疗可危及生命或导致严重神经系统后遗症。2002年4月～2008年6月本院共收治成人化脑患者65例，通过对患者的临床特点、ＣＳＦ细胞学检查、细菌培养结果及临床疗效进行分析总结,现报道如下：

1临床资料

1.1 一般资料

65例患者中，15～19岁9例，20～29岁4例，30～39岁31例，40～49岁9例，50～59岁5例，60～69岁4例，＞70岁3例。65例患者经临床表现、ＣＳＦ检查、血及CSF培养,正规抗生素治疗有效而确诊为化脑。

1.2 临床表现

本组患者临床症状主要以头痛（95.4%）、发热（89.2%）、恶心、呕吐、脑膜刺激征阳性（80.0%）为主，精神意识改变也较常见（32.3%），主要表现为激动、谵妄、甚至出现意识模糊、昏睡、昏迷等。65例患者中呼吸道感染7例，肺部感染4例，中耳炎2例，中耳炎并发ＣＳＦ鼻漏1例，鼻窦炎4例，颅脑外伤2例，胆囊炎2例，阑尾炎1例，乳突炎1例，口周疱疹1例，不洁饮食1例，化脓性脑膜炎病史1例，感染性心内膜炎1例，结核性脑膜炎病史2例，2型糖尿病1例。其余患者无明显诱因。

1.3 实验室检查

1.3.1 CSF及实验室检查CSF外观混浊或乳白10例，清亮者55例。侧卧位时CSF压力在70～180 mm H2O 为正常, ≤70 mm H₂O为降低, ≥200 mm H2O 为增高。CSF压力正常者19例占29%，压力增高者46例占71%，其中压力﹥300 mm H₂O者10例占15% 。CSF细胞学白细胞均升高（327～32 000）×10⁶L/L，以呈粒细胞为主且中性粒细胞比例≥70%有36例占55%；呈混合细胞反应型17例占26%，淋巴细胞为主型12例占18%。

蛋白含量均有不同程度的升高，其中﹥0.45 g/L有58例占89.23%，其中1例最高达8.40 g/L；CSF糖含量＜2.5 mmol/L者34例占52%，其中最低者0.975 mmol/L；氯化物含量＜120 mmol/L 者46例占70.8%，其中最低者为92.6 mmol/L。

1.3.2 细菌培养32例行CSF细菌培养，其中阳性9例，阳性率（28%），其中金黄色葡萄球菌2例，表皮葡萄球菌2例，链球菌1例，腐生球菌1例，中间葡萄球菌1例，枯草杆菌1例，柄稻黄色单胞菌1例。血培养23例，阳性3例（13%），其中金黄色葡萄球菌1例，中间葡萄球菌1例，少动鞘氨醇杆菌1例。

1.3.3 其他辅助检查37例行血常规检查，白细胞＜4×10⁹/L者4例，（4～10）×10⁹/L者4例，＞10×10⁹/L者17例，＞20×10⁹/L者12例。65例患者行头颅CT或MRI检查，其中39例结果正常，脑积水或脑室扩大8例，弥漫性脑水肿表现者2例，陈旧性脑梗死或缺血灶5例，脑内囊性占位2例，双侧鼻窦炎5例，脑萎缩1例,左侧乳突炎1例，小脑幕扁桃体疝1例，脑内软化灶1例。18例行脑电图检查，其中有8例提示异常，轻到中度弥散异常6例，广泛弥散性异常2例。

1.3.4治疗及预后化脓性脑膜炎一旦确诊，在细菌培养及药敏未出来之前，应根据病人的病情及经济情况，经验性的选择合理有效的广谱抗生素治疗，一般选择青霉素类和（或）第3代头孢类抗生素，同时纠正水及电解质紊乱和改善脑代谢。在本组研究病例中，对耐药菌引起的感染换用万古霉素治疗，或根据药敏试验选择敏感抗生素，对于病情严重颅内压较高的病例予以综合治疗，包括物理降温、控制癫痫、脱水降颅压、抗休克和纠正电解质紊乱等。

2 结果

治愈32例（49.23%），好转21例（32.3%），自动出院10例（多因经济困难），转外科行脑脓肿手术1例，死亡1例。

3 讨论

引起化脓性脑膜炎的细菌有多种。最常见的病原菌是脑膜炎球菌、肺炎球菌和流感嗜血杆菌，其次是金黄色葡萄球菌、链球菌，大肠埃希菌，铜绿假单胞菌等引起[1]。本组中32例行CSF细菌培养，9例培养阳性，其中金黄色葡萄球菌2例，表皮葡萄球菌2例，链球菌1例，腐生葡萄球菌1例，中间葡萄球菌1例，枯草杆菌1例，柄稻黄色单胞菌1例，与报道相符[1]。

头痛、发热、呕吐仍为化脑的主要临床症状，从本组报道的65例病例的临床症状中可以看出，头痛为突出症状，其次为发热、脑膜刺激征阳性，精神意识改变主要表现为激动、谵妄、甚至发生意识模糊、昏睡、昏迷等。值得一提的是化脑较少见视乳头水肿[2]。

ＣＳＦ细胞学检查在化脑的诊治过程中是非常重要的。化脑患者的ＣＳＦ细胞学常见的是白细胞增高（一般大于1 000）且以中性粒细胞为主。ＣＳＦ细胞数明显增多，蛋白质显著高于结核性脑膜炎和病毒性脑膜炎，糖明显降低（一般低于2.2 mmol/L），氯化物含量降低，但没有结核性脑膜炎下降显著[2，3]。临床上常可遇到一些患者入院时，化脑临床症状并不是很典型，且ＣＳＦ各项检查并不能完全支持诊断为化脑，但可排除病毒性脑膜炎。此时，临床医生可根据病史、前驱症状、体征结合患者在院外用药史，可高度怀疑为化脑，还可以根据实际情况应用广谱抗生素治疗诊断（以免延误病情），同时还应动态观察ＣＳＦ细胞学中的白细胞的分类，CSF中糖、蛋白质和氯化物等生化指标的变化进一步明确诊断。本组病例中CSF外观混浊或乳白10例，清亮者55例，CSF细胞学白细胞均升高，31例患者的糖正常，但临床上高度怀疑为化脑，经验性的选择抗生素治疗1周后，这些ＣＳＦ改变不典型的患者均好转或治愈。导致CSF细胞学改变不典型的主要是疾病早期和（或）入院前抗生素的不规则应用。当疑似化脑的患者在做ＣＳＦ检查、培养的同时，患者还应进行血培养检查，以进一步明确病原菌[4]。

在化脑初期，颅脑CT、MRI可能无明显变化，但随着病情的进展及并发症的出现，其可提供对疾病诊治极有价值的资料，如可见脑室扩大、脑沟增宽、脑肿胀、硬膜下积液、脑脓肿等，MRI对诊断帮助较大，依化脑不同时期有不同表现。化脑患者行脑电图检查，只有部分患者的脑电图提示异常，但无特异性改变，仅表现为有弥散性慢波[1]。本组病例中有18例患者行脑电图检查，其中有8例提示异常，轻中度弥散性慢波6例，广泛性弥散慢波2例。

化脑患者多起病急骤，病情凶险。早诊断，早治疗是降低死亡率和后遗症的关键[5]。在病原菌未明之前，应根据患者的年龄和病情实施经验性抗菌及对症治疗方案。目前多主张应用第3代头孢类抗生素，其疗效好，副作用小[1]。在细菌培养及药敏试验结果出来以后，应根据细菌培养结果选择调整应用抗生素。目前，由于三代头孢类抗生素及对化脑研究的深入，化脑患者的生存率及有了明显的提高。但据有的文献报道，化脑的持续性后遗症仍然没有显著降低，为10%～30%[6]。

[参考文献]

[1]安得仲.神经系统感染性疾病诊断与治疗[M].北京：人民卫生出版社，2005.319-425.

[2]彭文伟.感染性疾病与传染病学[M].北京：科学出版社，2000.1938-1941.

[3]陈文彬，潘祥林.诊断学[M].第6版.北京：人民卫生出版社，2003.363-366.

[4]郭斌，满国彤，亚当斯-维克托.神经病学[M].第7版.北京：人民卫生出版社，2002.737-757.

[5]郭春来，李晓薇.新生儿惊厥42例临床分析及治疗[J].中国医药导报，2007，4（11）：.48-49.

[6]Seezl loves X Mccrachen. Bacterial Meningitis in children[J].Lancet, 2003, 361: 2139-2148.

（收稿日期：2008-12-08）