经皮肾镜下应用第三代弹道超声波碎石清石系统治疗复杂性肾结石

赵　旭　钟鸿烈　李永刚

[摘要] 目的：总结经皮肾镜下应用第三代弹道超声波碎石清石系统治疗复杂性肾结石的经验。方法：回顾性分析152例应用经皮肾镜取石术（PCNL）结合第三代弹道超声波碎石清石系统治疗复杂性肾结石患者的临床资料。结果：152例患者手术过程均顺利，其中，148例一次取石成功，4例需二次PCNL清石；平均手术时间120 min；肾造瘘管留置时间平均7 d，术后平均住院时间9 d；术后发生大出血1例，经夹闭肾盂造瘘管和静脉注射止血药后恢复；结石清除率为94%。结论：经皮肾镜下应用第三代弹道超声波碎石清石系统治疗复杂性肾结石具有创伤小、住院时间短、结石清除率高、并发症少、恢复快等优点，是治疗复杂性肾结石的较好方法。

[关键词] 经皮肾镜；取石术；复杂性肾结石

[中图分类号] R692.4 [文献标识码]C[文章编号]1673-7211（2009）01（b）-151-02

上尿路结石是泌尿外科常见疾病，传统治疗方法创伤大，采用经皮肾镜取石术（PCNL）能有效解决梗阻，最大限度地恢复肾功能。我院2004年3月～2008年3月采用经皮肾镜下第三代弹道超声波碎石清石系统治疗复杂性肾结石患者152例，疗效满意，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 临床资料

2004年3月～2008年3月我院收治的复杂性肾结石患者152例，其中，男92例，女60例；年龄20～75岁，平均38岁；术前均经彩超、腹部X线平片、静脉肾盂造影或CT确诊。152例患者中，单侧肾结石127例，双侧肾结石25例；单发性结石68例，多发性结石84例；其中，部分性鹿角状结石（肾铸形结石并占据2个以下肾盏）60例，完全性鹿角状结石29例；合并肾功能不全13例，尿路感染40例（其中脓肾2例），高血压28例，2型糖尿病18例。

1.2 手术方法

采用德国Wolf公司生产的新型经皮肾镜及8.0～9.8F输尿管硬镜及取石钳；瑞士EMS公司生产的第三代弹道超声碎石清石系统。连续硬膜外麻醉后，取截石位，在B超监视下先行患侧输尿管逆行插管并留置导尿管；然后改俯卧位，肾区腹部垫高使腰背成一平面，取12肋下或11肋间、腋后线和肩胛下角线之间的范围为穿刺点，从输尿管导管注水造成人工肾积水，B超定位下用18号肾穿刺针进入肾集合系统后，抽出针芯有尿液引出，置入斑马导丝，以筋膜扩张从6～8F开始扩张至24F，建立经皮肾取石通道；用经皮肾镜插入镜芯寻找结石， 较大结石用弹道超声波联合碎石清石、较小结石单纯用超声碎石，将结石击碎同时吸入收集器中；对于肾盏口较狭窄的小盏结石及上段输尿管结石，在肾镜无法进入时换用输尿管硬镜与气压弹道碎石探针置入碎石取石。手术过程中尽量一次取净结石，常规留置双J管及14F肾造瘘管。术后4～6 d复查腹部平片或CT，7～8 d拔除肾造瘘管，双J管于术后4～6周拔除。

2 结果

本组患者手术过程顺利，其中，148例一次取石成功，4例需二次PCNL清石；平均手术时间120 min，处理结石时间100 min；术中及术后均未出现气胸、脏器损伤等严重手术并发症，1例术后出血较严重，经夹闭肾盂造瘘管和静脉注射止血药后恢复。术后1周复查彩超、腹部X线平片或CT表明结石清除率为94%；13例氮质血症患者术后1周复查血肌酐，有11例下降到正常值范围内，2例接近正常范围；肾造瘘管留置时间平均7 d，术后平均住院时间9 d；残留结石者术后自行排石或行ESWL后排出。

3 讨论

复杂肾结石是泌尿外科的主要课题。目前处理肾结石的主要方法有ESWL、腔内手术、开放性手术等，其中开放性手术具有出血量多、创伤大的弊端；而ESWL的结石残留率较高，且多次反复碎石可使肾纤维化，影响肾功能[1]。由于PCNL术具有创伤小、取石率高和恢复快的特点，近年来已广泛采用，易于为患者所接受。

3.1 操作要点

成功穿刺在PCNL术中占有重要的地位。PCNL术穿刺路径可因患者及其结石位置不同而不同，成功建立经皮肾通路最重要的是要考虑解剖因素和术者希望完成的治疗目标，选择最好的入路到达集合系统[2]，对于肾盂结石应首选经后组中盏或下盏穿刺进入而避免直接由肾盂穿入。在B超引导下可避开胸膜、肝脏、脾脏等重要器官，并显露良好的视野。

3.2 治疗体会

对于肾盂鹿角样结石及肾盂多发结石，气压弹道碎石器碎石效率高，无热效应，高效安全；但碎石后清除需要依赖取石钳取出或自行排出。本研究使用的瑞士EMS公司新推出的第三代气压弹道高效能超声碎石清石系统，将气压弹道碎石系统、高效强力的新型高能量超声碎石系统和负压吸附装置结合在一起，术中两个高效碎石系统碎石可同时使用，负压吸附装置吸出碎石后经吸引管吸入结石收集器中，可保证术野的清晰；术中联合应用气压弹道碎石及超声碎石能够有效缩短手术时间，并提高结石取净率，而且由于肾结石多为感染性结石，两者的联合应用也可以减少感染播散的机会；此外，术中可以联合应用输尿管镜，输尿管镜直接到达狭窄的肾盏颈和上段输尿管治疗结石，可使手术尽善尽美[3]。术中应常规留置双J管及造瘘管，4～6周后拔除双J管；在拔肾造瘘管前需摄泌尿系统平片或行双肾CT扫描以决定是否二次取石；而留置的肾造瘘管口径应与穿刺通道口径相近，这样能减少失血量及尿外渗的机会。术后肾出血是比较严重的并发症，应当引起注意，以便及早发现并通过夹闭肾造瘘管的方法控制出血，若该方法不能控制出血，则可采取选择性肾动脉栓塞的方式解决。

总之，笔者认为，PCNL术结合第三代气压弹道联合高效能超声碎石清石系统是治疗上尿路结石的理想方法。

[参考文献]

[1]马腾骧.现代泌尿外科学[M].天津:天津科学技术出版社,2000.607.

[2]梅骅.泌尿外科手术学[M].第3版.北京:人民卫生出版社,2008.785.

[3]李逊.经皮肾微造瘘术和经皮肾输尿管镜取石术[A].梅骅.泌尿外科手术学[M].第2版.北京:人民卫生出版社，2000.898.

（收稿日期：2008-09-04）