１０２例鼻内镜泪囊鼻腔造口术临床分析

汪自文　李晓军　邓海波

[摘要] 目的：总结分析慢性泪囊炎经泪囊鼻腔造口术的临床效果。方法：对102例（120眼）慢性泪囊炎采用鼻内镜下经鼻行泪囊鼻腔造口术。术后随访且局部喷布地奈德鼻喷雾剂及泪道冲洗。结果：随访6～12个月，治愈率为82%，好转率为13%，无效5%，总有效率为95%，无一例严重手术并发症。结论：鼻内镜下泪囊鼻腔造口术效果良好，创伤小，恢复快。

[关键词] 鼻内窥镜；慢性泪囊炎；泪囊鼻腔造口术

[中图分类号] R777.2+3[文献标识码]Ａ [文章编号]1673-7210（2009）01（b）-023－02

慢性泪囊炎是一种常见的眼病，在鼻泪管下端阻塞，泪囊内有分泌物滞留的基础上发生，是眼部感染病灶，在眼内手术及眼外伤的情况下，可导致角膜溃疡，甚至化脓性眼内炎，因此要重视慢性泪囊炎对眼球构成的潜在威胁[1]，手术是主要治疗手段。以往鼻腔泪囊吻合术是眼科最常用方法之一。但随着科学技术发展，微创手术发展，鼻内窥镜发展，经鼻显微镜下泪囊手术鼻内窥镜下行泪囊鼻腔造孔术已经广泛用于临床慢性脓炎手术治疗，并且取得良好疗效[2，3]。现将2003年5月～2007年5月我院共收治102例（120只眼）慢性泪囊炎患者且行鼻内镜泪囊鼻腔造口术，进行回顾分析，报道如下：

1资料与方法

1.1一般资料

回顾性分析我院2003年5月～2007年5月收治的慢性泪囊炎患者102例（120只眼）。其中，男性20例（25只眼），女性82例（95只眼），年龄20～75岁，平均42.5岁，所有手术患者随访6～12个月。

1.2手术设备

手术记录观察装置为日本OLympus、Song公司生产A7801-OTV-S2.VO-7630，UP-3000P内镜观察系统。手术器材：浙江桐庐洲济医疗器械有限公司生产的内镜手术器械。术中以0°镜为主，以30°镜为辅，另外备有泪道探针、泪道冲洗针头，术中应用电钻，备有直径为3 mm或4 mm的15°磨钻。

1.3手术方法

1.3.1麻醉手术全部在局麻下完成；应用2%利多卡因含黏膜血管收缩剂的棉片（2%利多卡因20 ml+0.1%肾上腺素2 ml）放置术侧鼻腔黏膜表面，留置5 min，共2次，同时2%和利多卡因2 ml做眶下神经、筛前神经阻滞麻醉。若患者有严重心血管病，同时心电监护下操作。

1.3.2鼻腔外侧壁开窗定位以钩突为后界，以镰状刀做平中鼻甲前端直径约为1.5 cm的弧形切口至骨表面分离局部黏膜且黏骨膜瓣制成矩形，前、上和下缘游离，后缘作蒂，面积至少1.5 cm×1.0 cm，前方暴露上颌骨额突，将黏骨膜瓣翻向后方嗅裂内，用棉粒固定，用磨钻磨除骨质至少1 cm×1 cm，直到完全显露泪囊内侧壁，用探针从泪小点、泪小管、泪囊轻轻顶起，即可确认是否泪囊。

1.3.3泪囊内壁暴露、泪囊切开泪囊切开位置尽量靠前，尽量大些，切口后缘与修整至合适大小的黏骨膜瓣用EC耳脑胶（广州市香雪生物医学工程有限公司生产）固定，保证造口不再闭合。术毕不需要鼻腔填塞。

1.4术后治疗及随访

①术后次日即可用糖皮质激素和抗生素的生理盐水经下泪小点冲洗，每天1次，出院后每周1次。②鼻腔清理及造口处理，术后１周在鼻内窥镜下行清理鼻腔血痂和分泌物，特别要注意造口周围有否肉芽增生，甚至堵塞造口，要及时清除，随访至少2个月。③术后鼻内用减充血剂和糖皮质激素，口服抗生素。

1.5术后疗效判定标准

根据文献[4]的疗效制定标准进行疗效评估，治愈：鼻内窥镜下观察中鼻甲前端鼻腔外侧壁泪囊造孔形成，上皮化、溢泪、流脓等症状消失，冲洗泪道通畅。好转：鼻内镜下观察中鼻甲前端鼻腔外侧壁泪囊造孔形成，上皮化，症状减轻，冲洗泪道通畅或加压后通畅。无效：症状无缓解，冲洗泪道不通或加压后不通，造成闭锁。治愈和好转均视为手术成功，二者相加计有效率。

2结果

本组病例中治愈98只眼，占82%；好转16只眼，占13%；无效6只眼，占5%，随访6～12个月，伴有鼻中隔偏曲2例，鼻息肉3例，且同时鼻腔手术处理。6只眼失败原因，鼻腔粘连，导致泪囊鼻腔造口瘢痕闭锁。本组病例无严重手术并发症。

3讨论

3.1慢性泪囊炎的治疗

慢性泪囊炎主要症状：泪溢，泪溢使泪囊部皮肤潮红，糜烂，对患者造成痛苦，泪囊炎患者泪囊内分泌物滞留的基础上发生，常见致病菌为肺炎球菌、链球菌、球菌等[1]，尤其在角膜的外伤或眼内手术可能造成眼内比脓性感染及失明，故泪囊炎应引起眼科医生重视。以往鼻腔泪囊吻合手术，将鼻黏膜与泪囊黏膜相吻合，颜面瘢痕对瘢痕体质患者影响美观。

3.2鼻内镜泪囊鼻腔造口术的优点

现鼻内窥镜技术日益成熟，鼻内镜泪囊鼻腔造口术作为解决泪囊手术是相当安全、有效方法。优点：①避免面部切口；②术中可彻底检查，鼻内解剖状况[5]；③对年龄超过60岁以上，也是手术适应证，以往认为年龄超过60岁者则行泪囊摘除术，因为鼻腔泪囊吻合术创伤较大；④复发性慢性泪囊炎也是适应证。但笔者认为该手术术前准备相当重要，直接影响术后愈合情况，术前鼻内镜检查的目的是了解可能影响手术的各种鼻腔鼻窦情况，以决定是否需在手术前先予治疗或手术中处理。如是否患有慢性鼻炎、鼻-鼻窦炎、鼻息肉、过敏性鼻炎，是否存在妨碍手术的解剖学变异如鼻中隔偏曲、甲泡等。

3.3术前影像学检查

术前影像学检查对诊断慢性泪囊炎和下泪道阻塞，了解泪囊的形态大小和位置及其与周围结构如鼻丘气房的解剖关系是非常重要的。泪囊造影的X线正侧位平片可以显示泪囊的形态大小和位置以及鼻泪管阻塞状态。CT扫描泪囊造影则更可以确定泪道阻塞的位置和阻塞程度，而且也有助于确定鼻丘气房的发育程度及与泪囊的解剖关系，同时也可了解鼻腔、鼻窦和泪囊的各种异常，这对有鼻窦和泪道外伤史或手术史者尤有价值。

术前治疗；泪道冲洗，治疗急慢性鼻腔鼻窦感染，使鼻分泌物减少或消失，鼻腔通气，另外治疗全身基础病如糖尿病和高血压等。

3.4其他

术中造孔泪囊骨窗的大小不少于1.5 cm×1.0 cm，因为泪囊骨窗大小之间影响到泪囊壁的暴露，也直接影响了泪囊黏膜瓣翻转的效果和泪囊造口的大小，且泪囊黏膜与鼻黏膜吻合用EC耳胶必须用干燥注射器（因为EC液遇水等阴离子物质会迅速发生聚合反应，使EC耳胶失败）注入其之间，注射量勿过多，否则局部会形成胶块脱落。

笔者同样强调术后随访也相当重要的，千万不能忽视，因为经鼻内窥泪囊鼻腔造口术，伤口一般都有少许渗血，术前第一天泪道冲洗及鼻腔清理，有利于创口健康愈合，同时使用布地奈德喷雾剂早期喷鼻，收缩血管及减轻术后伤口炎症及水肿，使手术成功率大大提高。

总之，慢性泪囊炎经鼻内窥镜手术是安全有效的，效果是理想的。

[参考文献]

[1]葛坚.眼科学[M].北京:人民卫生出版社,2005.151-152.

[2]Onerci M, Ogretmenoglu. Long-term results and reasons for failure of intranasal endoscopic dacryocystorhinostomy[J].Acta Otolaryngol,2000,120（3）:319-322.

[3]Wormald PJ.Powered Endoscopic Dacyocystorhinostomy[J].Laryngoscope,2002,112（1）:69-72.

[4]周兵,唐忻.鼻内镜下鼻内泪囊鼻腔造孔术（附35例疗效分析）[J].耳鼻咽喉-头颈外科,1994,1（1）:80-83.

[5]周兵,韩德民.鼻内窥泪囊鼻腔造口术运用疗效随访[J].中华耳鼻咽喉-头颈外科杂志,2008,43（1）:13-17.

（收稿日期：2008-08-26）