小剂量辛伐他汀治疗老年高脂血症的临床观察

王俐玻　苗莉莉　关海源　王莉莉　付长峰

【摘要】 目的 探讨辛伐他汀对老年患者高脂血症治疗的有效剂量和安全性。方法 选择老年原发性高脂血症患者60 例,予辛伐他汀20 mg/d 治疗,治疗过程中按预定的总胆固醇(TC)和低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C) 达标水平调整药物用量。结果 治疗后TC、LDL-C 和三酰甘油分别下降33 %、36 %和27 %( P均<0．01) ,HDL-C无显著变化。载脂蛋白A1升高18 % ,载脂蛋白B下降25 %。LDL-C/HDL-C比值下降为1．95(P<0．01)。随访结束时,31 %的患者服用辛伐他汀10 mg/d ,保持TC<4．7mmol/L和LDL-C<2．6mmol/L ;69 %的患者服用辛伐他汀5 mg/ d ,保持TC<4．2mmol/L和LDL-C<2．1mmol/L。无明显不良反应发生。结论 辛伐他汀对老年高脂血症治疗效果确切,所用剂量较小,安全性良好。

【关键词】高胆固醇血症；辛伐他汀

本研究采用辛伐他汀对老年原发性高脂血症患者进行降脂治疗,观察其降脂效果和用药剂量，得出符合我国患者合理的用药剂量。

1 资料与方法

1．1 对象 冠心病患者60例,接受健康合理膳食3个月后查血脂,血清总胆固醇(TC)≥4．7mmol/L和(或) 血清低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)≥2．6 mmol/L,血清三酰甘油(TG)<2．8 mmol/ L。患者年龄63～85岁，平均75．6岁,男38例,女22例,入选患者心功能Ⅰ～Ⅱ级,其中有心肌梗死病史28例,已行冠脉搭桥手术15例,已行经皮冠脉球囊扩张术8例,合并高血压病44例,合并非胰岛素依赖型糖尿病15例。有下列情况之一者予以排除: 家族性高脂血症; 3个月内患急性心肌梗死、脑血管意外或重大手术; 1个月内曾服用血脂调节剂;药物引起的继发性高脂血症;急性或慢性肝、胆、肾疾病;严重胃肠疾病;未控制的高血压和糖尿病;甲状腺机能低下。

1．2 方法 以我国血脂异常防治建议^[1],制定本观察降脂治疗一级目标: TC < 4．7mmol/L 和LDL-C<2．6mmol/L ;二级目标: TC<4．2mmol/L 和LDL-C<2．1mmol/ L 。观察患者的饮食习惯和生活方式与治疗前保持一致,并继续原心血管疾病和糖尿病方面的治疗用药。下列药物在观察过程中不允许使用:皮质类固醇激素;除阿司匹林外的非固醇类消炎药;红霉素。入选患者分别于治疗前和治疗后1、3、6、12和18个月进行体格检查和实验室检查,前者包括询问病史及心肺听诊和血压测量,后者包括TC、LDL-C、TG、HDL-C、载脂蛋白(ApoAI和ApoB)和脂蛋白(a)(LPa) , 血清肌酸激酶(CK)、丙氨酸转氨酶(ALT)、天冬氨酸转氨酶(AST)、尿素氮(BUN)、肌酐(Cr) 、尿酸(UA) 和空腹血糖(FPG)。辛伐他汀的初始剂量为20 mg/d ,晚饭后服用。治疗后复查,如达到一级目标,辛伐他汀减为10 mg/d ;如达到二级目标,辛伐他汀减为5 mg/d ;否则,继续为20 mg/d。每次随访均按上述标准调整辛伐他汀的剂量。记录治疗过程中患者的任何不适反应。

2 结果

2．1 治疗时间 随访期6～18个月,平均16．5个月。33例随访18个月,11例随访12个月,16例随访6个月。

2．2 血脂变化 治疗前后血清脂类水平变化如表1 所示。

2．3 药物剂量调整 辛伐他汀治疗的起始剂量均为20 mg/d,1个月时,44例达到一级目标, 辛伐他汀减为10 mg/d。3个月时,50例达到一级目标,7例达到二级目标,辛伐他汀相应服用10 mg/d和5 mg/d。6个月时,42例达到一级目标,17例达到二级目标, 仅1例还需辛伐他汀20 mg/d。12个月时,全部患者达标,其中55 %的患者达到一级目标,45%达到二级目标,辛伐他汀相应减量。18个月时, 达到二级目标的患者增加到70% ,服用辛伐他汀5 mg/d ;其余患者保持一级目标,继服辛伐他汀10 mg/d。治疗过程中, 50例(83%)的辛伐他汀剂量递减,4例曾在辛伐他汀减到10 mg/d、5例曾在辛伐他汀减到5 mg/d 后,TC或LDL-C复升高,即将辛伐他汀恢复到前一剂量,以后又按血脂达标情况递减药量。

2．4 影响药物剂量的因素 将基线和每次复查的血脂(TC和LDL-C)水平作为因变量,分析患者年龄、各阶段辛伐他汀剂量等因素单独和交互作用对血脂变化的影响。结果表明,年龄增加是影响各阶段血脂达标的主要因素,治疗1、3、6和18个月时的P 值分别为0．033、0．036、0．037和0．047 ,也就是说,用较小剂量的辛伐他汀把血脂控制在达标水平的重要影响因素是年龄。

3 讨论

辛伐他汀是羟甲基戊二酰辅酶A(HMGCoA)还原酶抑制剂,它通过竞争性抑制HMGCoA 还原酶活性,抑制肝脏内源性胆固醇的生物合成和ApoB的合成,并反馈调节诱导肝细胞表面低密度脂蛋白(LDL)受体数目增加、活性增强,从而促进血液中LDL及富含TG的中间密度脂蛋白和极低密度脂蛋白的清除^[2]。所以,辛伐他汀有降低TC、LDL-C、TG和ApoB 的作用,同时还有轻度升高HDL-C 和ApoAl的作用。冠脉造影研究和临床实验表明^[3，4]降低冠心病患者的血胆固醇与冠脉病变进展减慢和血管病变的消退密切相关,较低的LDL-C 水平伴随相应冠脉事件最大程度的降低。因此,笔者制定了本观察的老年冠心病患者强化降脂治疗的一级目标和二级目标。观察结束时,大部分患者(70%) 达到并保持在二级目标水平,其余也达到一级目标水平。本组治疗后TC下降33%,LDL-C下降36% ,TG下降27%,ApoAl升高18% ,ApoB下降25 %,Lp(a)下降29%。这些脂质变化幅度与许多报道^[2，3]相似,但笔者的辛伐他汀用量较小,治疗第2个月即有40例患者辛伐他汀减为10 mg/d ;12个月时服辛伐他汀10 mg/ d 和5 mg/d 的患者各占一半;18个月时,服辛伐他汀5 mg/ d 的患者增加到2/3 。有关他汀类药物显著升高HDL-C 的研究中,辛伐他汀的剂量为20～80 mg/d^[4]。本观察中HDL-C无显著变化,可能与药物剂量较小有关。目前认为,LDL-C/HDL-C比值是比单一脂质指标更灵敏和更全面的心血管危险的预警指标,将其称为“冠状动脉粥样硬化因子”^[5]。若此比值>5 ,具有严重心血管事件的高度危险;比值<3 ,心血管危险低;比值3～5 ,具中度危险。本组患者的该比值在治疗后从3．18 降到1．95 ,使处于中度危险的患者转为低危险。笔者以较小剂量辛伐他汀稳定地控制患者的血脂,在达标水平、多因素分析证明,年龄增加是重要的影响因素。随着增龄,人体药代动力学发生变化,药物排泄半衰期延长,血中平均最大药物浓度增高。所以,小剂量辛伐他汀在老年人中取得了良好的降脂效果。

本观察随访中未发现转氨酶明显升高;近半数患者CK虽有一过性升高,但未超出正常范围。这些与有关辛伐他汀安全性的报道相似,甚至较好一些。本观察表明,小剂量辛伐他汀用于老年原发性高脂血症患者,效果显著、持久,药物不良反应少,患者耐受性和顺应性良好,而且,由于药物剂量小,降低了降脂治疗费用。

参考文献

［1］ 血脂异常防治对策专题组. 血脂异常防治建议. 中华心血管病杂志,1997 ,25 :169-175.

［2］ 张文斌，宋筱筱，傅国胜，等．他汀类药物临床研究进展．心血管病学进展,2006,27（1）：79-82.

［3］ 赵水平.他汀类药物防治冠心病的临床应用.中华心血管病杂志，2003，31（4）:316-318.

［4］ Pitt B ,Waters D ,Brown WV ,et al. Aggressive lipid2 lowering theropy compaired with angioplasty in stable coronary artery disease. New Engl J Med ,1999 ,341 :70-76.

［5］ Leiter LA. Low2 density lipoprotein cholesterol :is lower better ? Can J Cardiol ,2000 ,16 (suppl A) :20-22.