乳腺癌保乳手术研究进展

丁静山

【摘要】 乳腺癌的保乳手术在欧美等发达国家是治疗乳腺癌的常规方法，并越来越受到更多患者的青睐，已成为治疗早期乳腺癌的首选方案。近年来，随着保乳术在乳腺癌治疗中地位的提高，对乳腺癌保乳术的研究更为广泛和深入，在新辅助治疗的支持下，保乳术的应用范围进一步扩大。本研究着重对国内外乳腺癌保乳术的历史及其进展进行综述研究，并对其发展前景做以展望。

【关键词】乳腺癌；外科治疗；保乳手术；进展

乳腺癌是发生在乳腺导管上皮的女性常见的恶性肿瘤之一。近年来发病呈上升趋势，在许多西方国家的妇科肿瘤中发病率最高^[1]，在我国大城市如北京、广州等地，乳腺癌甚至成为女性恶性肿瘤的首位。其中，有绝经史、有流产史、有药物避孕史、有乳腺癌家族史、不良情绪、不良事件、情绪调节能力差、劳动强度大、年龄等是妇女患乳腺癌的突出危险因素^[2]。外科治疗在乳腺癌治疗中地位显著，手术是治疗乳腺癌的主要手段，从1882年Halsted“经典”根治术到今天，乳腺癌的最佳手术方式一直是争论和研究的热点。随着医学研究的深入和前瞻性临床研究的开展，保乳手术已成为乳腺癌手术治疗的一种重要形式。大量临床研究业已证明，对早期乳腺癌若能正确应用保乳手术，可取得根治疾病和提高患者生活质量的双重效果。乳腺癌保乳手术势在必行，但需慎行^[3]。

1 保乳手术的历史演变

乳腺癌保乳手术最早开展于1924年，Keynes采用乳腺肿块切除和镭针插植术治疗早期乳腺癌获得成功。1954年，Musta-kallio又报道了乳腺癌行肿瘤切除后放疗，在腋窝未触及肿大淋巴结的病例中取得了可喜的效果。其后欧美许多国家都进行了前瞻性随机对照试验研究。1990年，在国际癌症协会召开的早期乳癌治疗讨论会上，正式将保留乳房治疗作为治疗I，II期乳癌的一种适宜可取的方法予以肯定^[4]。目前，保乳术在美国占全部乳癌手术的50%以上，新加坡占70%~80%，日本超过40%，中国香港占30%，中国内地还仅限少数大医院开展^[5]。

2 保乳手术的适应证和禁忌证

保乳手术同时兼顾了患者的疗效和生活质量，应严格掌握适应证，不是所有乳腺癌都能行保乳手术。保乳手术适应证也不是一成不变的。中国对保乳手术一直持谨慎态度，大多数医院选择乳腺癌单发、周围型、直径为2~4 cm不等(多为2~3 cm)的患者^[6]。欧美国家对保乳手术选择肿瘤大小较我国为宽，乃因西方国家妇女乳房偏大，且对保乳有迫切要求，故对瘤体直径≤5 cm者也行保乳术。我国亦有报道^[7]，对瘤体直径>3 cm同时<5 cm者，先行3~4个周期新辅助化疗，使肿瘤直径缩小为3 cm或以内者,可行保乳术。在选择病例时还需考虑下列条件：①瘤体大小与乳房比例适宜；②术中病理证实肿物手术切缘无癌细胞残留；③肿瘤边缘距乳头的距离>3 cm；④腋窝无肿大淋巴结或淋巴结转移可能性较小；⑤术后形体美容效果的评估；⑥年龄35~45岁；⑦患者强烈要求保乳，并具备接受全程治疗及终生随诊的条件；⑧患者了解此类手术与经典手术或改良手术的优缺点，并自愿接受此类保乳手术^[8]。

保乳术绝对禁忌证：多个原发病灶或乳腺钼靶片显示多处微小钙化，但研究认为，在某些患者中，只要切缘干净，辅以放疗及全身化疗，也可行保乳手术；患侧乳腺曾接受放射治疗，若术后再放疗，难免有些区域放疗剂量过大；妊娠期间及手术切缘无法达到阴性者；术中手术切缘多次送检持续阳性；小乳房，大肿瘤；不适应放射治疗的患者；胶原血管性疾病也应视为相对禁忌证。以往被认为是保乳禁忌的乳腺癌保乳治疗情况，目前在国外随着乳腺癌辅助治疗的不断发展，保乳手术的适应证有所扩大，对一些原先属于保乳手术禁忌的乳腺癌患者也正在尝试行此术式。是目前在中国开展保乳手术应综合考虑医院的技术力量和设备条件，绝不可勉强从事^[9]。

3 保乳手术的手术方式

保乳手术即乳房部分切除术主要有象限切除、肿瘤单纯切除、和肿瘤扩大切除术。象限切除包括了包块所在区域的乳腺组织，表面皮肤和胸肌筋膜，若包块位于乳房的外上象限，则和腋窝淋巴结作同一切口，整块切除^[10]。该术式在欧洲国家应用较多．因需切除过多的组织，影响乳房的美容效果，当今应用较少。肿瘤单纯切除即紧邻肿瘤切除病灶，因其局部复发率高，现很少应用，据报道肿瘤单纯切除术局部复发率高达36%^[11]。肿瘤扩大切除术，即切除肿瘤连同周围部分正常组织。因其局部复发率低而且美容效果好，现被广泛应用。关于肿瘤至切缘的距离，各家报道不一，一般为l~3 cm，切缘病理为阴性。美国国家乳腺和肠道外科辅助治疗项目强调切除肉眼判断有“足够”正常组织即可，甚至有1 mm无肿瘤浸润的边缘即可。另据报道^[12]：肉眼切缘阴性l cm与2 cm的10年局部复发率分别为18．6%与7．4%。于跃等研究表明，行局部扩大切除术时，切缘宽度2 cm已基本足够，无需进一步扩大切缘宽度，否则可能会降低术后乳房美容效果^[13]。

4 前哨淋巴结活检对常规的腋窝淋巴结清扫的冲击

前哨淋巴结是最早发生肿瘤转移的淋巴结，因此以肿瘤引流的第一站淋巴结状况来推断腋窝淋巴结是否有转移。近年来，乳腺癌前哨淋巴结研究发展迅速，一系列大样本、前瞻性临床实验证实前哨淋巴结活检术的安全性，前哨淋巴结活检术可以提供准确的腋窝淋巴结分期。前哨淋巴结阴性患者前哨淋巴结活检术替代腋清扫术后，腋窝复发率和并发症都很低^[14]。因此证实前哨淋巴结阴性患者前哨淋巴结活检术可以安全替代腋清扫术，且复发率较低。但乳腺癌前哨淋巴结活检术探查还存在不少问题，首先前哨淋巴结活检术存在假阴性，即在少数前哨淋巴结活检术阴性时，其后的腋淋巴结发生“跳跃转移”的现象，或是前哨淋巴结内已有微小转移而常规病理方法未检出，或检出的前哨淋巴结不是真正的前哨淋巴结，此乃目前前哨淋巴结活检术应用于临床的最大障碍。目前，欧美、澳大利亚大多数主要医疗中心，前哨淋巴结阴性患者前哨淋巴结活检术已经替代腋清扫术^[15]。Pumshotham等^[16]前瞻性随机实验也证实淋巴结阴性患者前哨淋巴结活检术替代腋清扫术可以显著降低并发症，提高生活质量。前瞻性非随机实验的长期随访结果也获得了类似的结果^[17-18]。

5 保乳手术的效果和前景

保乳术与全乳切除术相比，局部复发率、无瘤生存率和总生存率均无统计学意义^[19]。在我国，由于医患双方对乳腺癌行保乳术的可靠性缺乏足够认识同时担心保乳后腋窝淋巴结清扫范围不够和保乳后美容效果差，使得保乳术在中国的应用较少^[20]。我国在目前和未来相当长的一段时期内，乳腺癌的治疗将出现几种手术方式并存、治愈与生活质量兼顾的个体化综合治疗模式。手术仍可能普遍以改良根治术为主，但随着早期诊断技术的发展，保乳术将逐步取代改良根治术成为主要术式。前哨淋巴结活检的临床应用可避免一些不必要的腋窝清扫。总之保乳术、前哨淋巴结活检的应用将使乳腺癌治疗更加合理化、个体化。