锁定钢板治疗肱骨近端骨折的应用研究

阳闽军　窦庆寅　刘国龙

【摘要】目的 探讨锁定钢板治疗肱骨近端骨折的疗效。方法 于2006年1月至2008年1月期间采用锁定钢板治疗56例肱骨近端骨折患者，并进行追踪随访。结果56 例均获随访，平均随访(9.20±1.36)个月；所有病例均获得愈合，平均愈合时间(7.68±0.96) 周；功能评定采用Neer 评分，优23 例，良25 例，可4 例，总优良率为92.86%；本组病例无畸形愈合、感染、肱骨头坏死、内固定松动折断、肩关节撞击症发生、骨化性肌炎等。结论 锁定钢板用于治疗肱骨近端骨折，具有损伤小、固定牢固的优点，值得临床推广。

【关键词】锁定钢板；肱骨；近端骨折

肱骨近端骨折是一种较常见的骨折类型，国内文献报道其发生率约占全身骨折的2.5%[1]，国外文献报道为4%～5%，甚至更高[2]。随着社会的老龄化，这种骨折的发生率也逐渐增加。近年来肱骨近端骨折的治疗手段也越来越多，85%的肱骨近端骨折移位不明显，保守治疗即可取得良好的疗效，另有15%的复杂骨折在治疗方法上存在较多争论。于2006年1月至2008年1月期间我院采用锁定钢板治疗肱骨近端骨折患者56例，效果满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2006年1月～2008年1月期间我院收治的肱骨近端骨折患者共56例，其中男35 例，女21 例；年龄18～78岁，平均(50.24±4.60)岁；均为闭合性新鲜骨折。致伤原因：车祸伤25 例，坠落伤16 例，压砸伤8 例，摔伤7 例。骨折类型：根据Neer分类法2 部分骨折13 例、3 部分29 例、4 部分14 例；合并肩关节脱位及旋转肩袖破裂撕脱2 例；X 线片示骨质疏松4 例；伤后至来诊时间1～4 d，平均(1.25±0.64 )d。

1.2 手术方法患者取仰卧位，在臂丛或全身麻醉下进行手术。患肩垫高，取三角肌与胸大肌间入路，保护头静脉，必要时分离部分三角肌前部肌肉，充分显露肱骨近端。注意不要过度劈开以免损伤腋神经，尽可能不切开关节囊，注意保护骨折片上的组织、关节囊和肩袖血运。在肩外展位牵引下，通过撬拨推压骨折块达到初步复位，复位骨折后以克氏针临时固定。C 型臂X 线机透视检查满意后，选择将锁定钢板安放于肱骨大结节顶点下0.5 cm，结节间沟后缘远侧1 cm 处固定。远侧皮肤在三角肌止点前方作适当的纵行切口以显露接骨板远端。C 型臂X线机透视确认骨折端对位对线、锁定钢板贴附良好后，接骨板近侧端使用钻头导向器作引导，钻孔，测深后选择合适长度的锁定螺钉2～4 枚拧入并锁定。将骨折碎块及撕裂的肩袖用可吸收缝线通过锁定钢板近端的缝合孔进行缝合修补，拔出临时固定的克氏针。透视下证实骨折复位佳、内固定可靠、检查肩关节被动活动良好，置负压引流管1 根，逐层闭合切口。

1.3 术后处理术后前臂屈肘90°三角巾悬吊3 d，术后第1天 即开始肩关节摆动锻炼，2 周行肩关节上举锻炼。术后4～6 周视骨痂生长情况逐步开始主动功能锻炼。术后每月摄片复查直至骨折愈合。患者因肱骨头严重粉碎性骨折，可让其推迟至3 周后肩关节功能锻炼。

1.4 疗效评定功能评定采用Neer 评分[3]，该评分为100 分：疼痛占35 分，功能使用情况占30分，活动范围占25 分， 解剖复位占10 分；90～100分为优，80～89 分为良，70～79 分为可，< 70 分为差。

2 结果

本组56 例均获随访7～20 个月，平均(9.20±1.36)个月。所有病例均获得愈合，愈合时间为6～14 周，平均(7.68±0.96) 周。功能评定采用Neer 评分，其中优23 例，良25 例，可4 例， 总的优良率为92.86%。本组无畸形愈合、感染、肱骨头坏死、内固定松动折断、肩关节撞击症发生、骨化性肌炎等，仅1 例肩关节外展<45°并疼痛，活动功能不理想。

3 讨论

肱骨近端骨折是指包括肱骨外科颈在内及其以上部位的骨折， 年轻患者通常由高能量创伤所致，而对于骨质疏松的老年患者不太严重的创伤即可引起明显损伤。随着社会的老龄化，这种骨折的发生率也逐渐增加。肱骨近端骨折临床上通用的分型是Neer 在Codorman分类基础上根据肱骨近端4个解剖部位（即肱骨头，大结节，小结节）所确定。如肱骨干及相互之间移位程度来进行分类，Ⅰ型为所有移位＜1 cm，旋转＜45 °的骨折；Ⅱ型为两部分骨折；Ⅲ型即三部分骨折；Ⅳ 型为四部分骨折。骨折的正确临床分型对肱骨近端骨折治疗方法的选择和预后的判定有一定的指导意义。

本研究显示，采用锁定钢板治疗肱骨近端骨折的56 例患者均获得愈合，平均愈合时间(7.68±0.96)周；功能评定采用Neer 评分，总的优良率为92.86%；无畸形愈合、感染、肱骨头坏死、内固定松动折断、肩关节撞击症发生、骨化性肌炎等，该结论与国内魏巍[4]、龚江浩[5]、周欣[6]的报道基本一致。肱骨近端骨折的治疗原则是争取解剖复位，尽可能保留肱骨头的血液循环，维持骨折端的稳定，并早期开始功能锻炼。对肱骨近端移位不明显的骨折，临床上通常行闭合性复位、外展支架或贴胸位固定，而对骨折移位明显或伴肩关节脱位的患者，通常予以手术切开复位内固定术。手术方法包括克氏针张力带、可吸收缝线缝合、T 型钢板固定、三叶草钢板固定、假体置换等。由于肱骨头大部分为松质骨，因此对于严重粉碎性骨折、骨缺损患者克氏针张力带固定或可吸收缝线缝合不适合；普通T型钢板的横部比较宽而厚、塑形性差，固定不够坚强可靠；三叶草钢板也存在组织剥离损伤大、骨折近端固定牢靠性差的缺点；假体置换由于价格昂贵且术后关节活动受限而用之甚少。故以上手术都有术后满意率低、术中操作困难、手术损伤大、术后并发症多等等缺点。锁定钢板作为AO 学会设计的专利产品，用于治疗肱骨近端骨折(尤其是复杂骨折)，具有其他手术方式无法比拟的优点：①解剖型设计：根据肱骨近端解剖形态设计的接骨板平整贴切，减少了对软组织的刺激，降低了肩峰撞击的危险性，可通过接骨板整复移位的骨折；②缝合孔设计：方便了术中的复位及固定，特别是对Ⅲ、Ⅳ型骨折，在术中可以利用缝合孔进行克氏针临时固定及钢板固定后进行粉碎骨块的缝合固定，提高复位的准确性；③结合孔设计：根据术中情况在同一接骨板上选择使用标准松质骨螺钉，完成动力加压固定或使用锁定螺钉获得稳定的成角固定；④锁定成角稳定性：钢板和螺钉锁定形成整体，避免了螺钉松动，作为一种内固定支架允许在接骨板和骨骼之间存在一定空隙，最大限度的保护了骨膜和骨的血运，减少软组织剥离减低了肱骨头无菌性坏死的可能性；⑤理想的螺丝钉孔位置和成角固定设计：在骨质疏松和粉碎性骨折中，螺钉具有较好的锚合力和抗拉力，并对肱骨头的支持固定得到加强。

锁定钢板在治疗肱骨近端骨折的应用日益广泛，我们总结多年的经验认为临床上需注意以下几点：①正确使用导向器，保证螺钉锁定准确，充分发挥接骨板与螺钉锁定结构的优势，避免锁定结构作用失效、螺钉松动；②接骨板放置于肱骨大结节顶点下0.5 cm、结节间沟后1 cm处，以防止肩峰下撞击的发生；③伴有大、小结节骨折者要将其复位固定，对有关节囊或肩袖损伤者需妥善修复；④对于粉碎性骨折患者骨折压缩明显以及老年骨质疏松患者局部有骨缺损者， 术中需适当植骨；⑤术中应用C型臂X线机透视观察，了解手术情况，避免螺钉突出肱骨头关节面；⑥术后放置负压引流，及时引流，避免关节粘连、僵硬；⑦术后加强肩关节的功能锻炼，早期的功能锻炼对肩关节功能的恢复起着至关重要的作用。

总之，锁定钢板治疗肱骨近端骨折， 操作简单， 内固定坚强， 可早期行肩关节功能锻炼， 疗效满意，值得临床推广。

参考文献

[1] 张鹏翼，黄煌渊，陈文钧. 肱骨近端骨折的手术治疗进展.上海医学，2004，27 (12) ： 946-948.

[2] Mckoy BE， Bensen CV， Hartsock LA.Fractures about the shoulder： conservative

management. Orthop Clin North Am，2000，31 (2)：205-216.

[3] 程飚，林建平，陈峥嵘，等. 肱骨近端锁定接骨板治疗42 例严重粉碎性肱骨近端骨折. 复旦学报(医学版)，2005，32(1)：92-94.

[4] 魏巍，庄岩.肱骨近端锁定钢板治疗肱骨近端骨折21 例.陕西医学杂志，2005，34 (10)：1220-1221.

[5] 龚江浩，鲍丰，王正明，等.肱骨近端锁定钢板治疗肱骨近端骨折的疗效分析.浙江临床医学，2008，10(6)：819-820.

[6] 周欣， 朱若夫.锁定钢板固定治疗肱骨近端骨折.实用骨科杂志，2008，14 (7)：414-415.