６９例肾损伤的诊疗体会

孙　波　董文奎　曹立功　吴春风

【摘要】目的 总结本院经验，提高肾损伤的诊治水平。方法回顾分析69例肾损伤患者的临床资料。结果全部病例均行B超检查，其中57例显示不同程度肾损伤(82%)，CT检查63例，阳性58例(92%)。IVU检查18例，发现异常4例(24%)。69例肾损伤患者中轻度肾损伤47例(68%)，重度肾损伤22例(32%)，10例合并其他部位损伤。保肾治疗55例，手术切除肾脏14例。发生并发症5例，其中感染3例及尿外渗2例。长期随访发现保肾治疗患者并发瘢痕性肾萎缩1例，肾性高血压1例。结论B超和CT是诊断肾损伤的首选检查方法，及时准确评估肾损伤及合并伤的程度，严格掌握手术治疗和非手术治疗指征是处理肾损伤的关键。

【关键词】肾损伤； 诊断； 治疗

肾脏是实质脏器，结构比较脆弱，在经受腹部或腰部的暴力冲击易造成肾损伤。我院从2001～2008年共收治肾损伤69例，报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组69例，男49例，女20例，年龄11～52岁，平均34岁。左肾42例，右肾27例。伤后就诊时间0.5 h～5 d，平均8.5 h。闭合性肾损伤61例，开放性肾损伤8例。致伤原因:车祸25例，跌伤及坠落伤23例，钝性打击伤15例，刀刺伤6例。损伤类型:肾挫伤52例，肾裂伤12例，肾碎裂伤3例，肾盂裂伤1例，肾蒂伤1例。3例病理性肾损伤者原有多囊肾，肾积水，结石等病。

1.2 临床表现69例中镜下血尿21例（30%），肉眼血尿45例（65%），无血尿者3例（2.3%）。患者均有明显的伤侧腰痛和触痛，部分患者有肾区饱满和肿块。本组10例伴有合并伤占24.5%，其中腹腔脏器损伤7例，主要以脾破裂、肝破裂、肠破裂，其他合并伤以四肢、肋骨、骨盆等骨折及颅脑外伤。本组12例出现休克症状（17%）。

1.3 诊断 根据患者的外伤史和伤后血尿及临床表现可初步确诊肾损伤的诊断，但肾损伤的程度和分类及合并伤的诊断需影像学检查。本组行常规IVU18例，4例有异常，阳性率为24%。全部69例患者行B超检查中57例有异常，阳性率为82%。对严重肾损伤者急诊行CT检查22例，均有异常改变，阳性率100%。对有腹膜刺激征者作腹腔穿刺或B超检查。

2 治疗方法与结果

本组保肾治疗55例，患者绝对卧床2～3周，给予止血、抗生素和补液治疗。手术治疗20例，其中肾切除14例，肾修补术3例，肾部分切除1例，肾盂修补1例，单纯腹膜后引流术1例。手术经腰部入路6例，余均经腹入路。对7例合并腹内脏器损伤者，同时手术治疗。对病理性肾损伤，先保守治疗，再视病情决定是否手术治疗原发病。本组死亡2例，均为多器官损伤伴休克的患者，其余均痊愈出院。

3 讨论

肾损伤的患者多有明确的损伤史，伤后出现血尿是诊断肾损伤的主要依据，但血尿的程度与损伤程度并不一致，而且约40%的患者无肉眼血尿[1]。对怀疑肾损伤但无肉眼血尿者应进一步检查，不能单凭肉眼血尿程度来判定肾损伤的程度。初步确诊肾损伤后，常用的检查手段有B超、CT和IVU等。B超检查具有快捷、无创性的优点，可初步了解肾损伤及腹膜后血肿程度[2]，可以作为较轻肾外伤的常规检查，以起筛选作用，并可发现肾脏的原有疾患。但B超不能了解肾功能，而且如果肾周血肿巨大，则不能判断肾损伤的程度。IVU对非休克患者的肾损伤者可了解其肾功能及有无尿外渗。尤其是大剂量静脉造影可获得良好的效果。CT检查能够较准确地对肾损伤进行分类诊断，且可确定尿外渗及血肿的范围，还可同时发现胸腹其他脏器损伤情况。

肾脏损伤多为急诊。所以重要是明确肾损伤的程度和范围，其临床表现往往不一定完全与损伤的程度和范围相一致，尤其是在合并颅脑、胸腹联合伤或骨折时，由于这些严重损伤使之忽视了肾损伤的表现而误诊。因此其诊断应从以下几方面入手。①血尿最为常见，本组占95%，说明血尿是诊断肾损伤的重要依据。一般认为肾实质裂伤破入肾盂者，血尿较为严重，而破向肾被膜者血尿较轻；肾脏损伤越严重，血尿程度亦相应严重。反之没有血尿也不能排除肾脏损伤，如肾盂严重损伤，输尿管断裂血块阻塞，肾蒂损伤或伴有严重休克时血尿反而轻微，甚至无血尿[3]。本组3例无血尿。B超和CT证实肾挫伤、肾包膜下血肿。②腹膜刺激症：本组7例中6例腹穿有不凝固血液，经手术证实均合并有肝脾等脏器损伤，这说明单纯肾损伤一般较少引起腹膜刺激症，如有腹膜炎应高度警惕腹内脏器损伤或肾损伤严重，对决定手术有重要意义。本组术中发现后腹膜广泛血肿12例，均有血渗入腹腔，故腹穿阳性率较高，但也可以是穿入腹膜后的血肿内造成[4]。③休克：本组休克患者12例，占17%。均伴有复合伤。严重肾损伤出血量大或伴有复合伤时极易出现休克，早期由剧烈疼痛所致，晚期则与大量失血有关。如休克明显而血尿轻微，则应想到肾蒂损伤或肾盂破裂可能。④腹部X线平片和静脉尿路检查：伤后早期腹部X线平片和静脉尿路造影检查，根据肾影大小，腰大肌阴影是否清晰，脊柱侧弯，膈肌上升，造影剂外溢，肾盏变形，输尿管推移受压的情况初步估计肾损伤部位及程度。同时了解有无骨折、气腹、对侧肾脏情况和有无泌尿系结石和积水。本组行腹部X线平片和静脉尿路造影检查未见上述现象者，考虑为轻度肾损伤，经保守治疗而痊愈。⑤B超和CT检查：B超为无损伤检查，可被广泛应用。本组均行B超检查。有异常发现57例，诊断符合率82%，CT诊断肾损伤较IVP有很大的优越性，不仅检查时间短，放射量小，有很高的分辨率，能清晰显示肾损伤的大小、范围，并可同时发现合并伤的存在，对危重患者应作为首选[5]。

目前认为对肾挫伤、轻微肾裂伤和肾包膜下血肿等患者宜采用非手术治疗，经过卧床休息，使用止血镇静剂和抗生素，多饮水绝大多数能痊愈。但应密切观察患者尿的变化、腰部肿块情况，测量血压、脉搏，并做好手术准备。对重度肾损伤者要尽早手术治疗.但对肾裂伤且有进行性加重患者，可在做好手术准备下严密观察治疗，必要时可随时手术。对有严重休克者，首先是控制休克。在治疗观察中如出现：①持续大量血尿；②腰部血肿包块增大伴有出血性休克，经输血等治疗措施不能纠正或血压回升后短期又复出现休克；B超和CT检查提示重度肾碎伤及肾蒂损伤；③腹穿抽出不凝固血液，疑伴有腹内脏器损伤者，应急诊手术探查。术前尽可能了解损伤肾的对侧肾功能，由于肾脏修复能力强，故应根据肾损伤情况选用肾修补术，肾部分切除或采用带蒂大网膜包肾使其自行愈合[6]。手术后行肾造瘘，充分引流，但如广泛肾裂伤和严重肾蒂损伤大出血，病理肾脏破裂在对侧肾功能好的情况下应果断行切除。小儿肾损伤治疗与成人相同，但应尽量保存有功能肾组织，不要轻易行肾切除。如术中先行控制肾蒂后再修补肾脏可提高修复成功率。

肾损伤常伴有腹腔内损伤，故经腹部切口探查较多。本组7例合并腹内脏器损伤而经腹部切口。腹部切口不但对伤肾处理并无不便，对腹腔内器官探查处理也颇为有利。而且在切开肾周筋膜前先控制肾蒂，仔细判断肾损伤程度，减少出血，避免不必要的肾切除。因此凡对肾损伤同时不能排除腹内脏器损伤者以腹部切口为佳。

我们认为及时准确评估肾损伤及合并伤的程度，严格掌握手术治疗和非手术治疗指征是处理肾损伤的关键。治疗应先抢救生命,手术应最大限度地保留肾组织。

参考文献

[1]林奕丰,杨必林. 闭合性肾损伤的诊断与治疗(附105例报告). 国际医药卫生导报, 2004,24; 22-23.

[2]祁兵,高建秋,康与福. 闭合性肾损伤的诊治体会. 河北医学,2004,(3):53-55.

[3]王梅,姚松根,沈利杨,等. 闭合性肾损伤的非手术治疗体会. 浙江创伤外科, 2004,(3):64-65

[4]胡孝庆,蒋龙奎,宋建康,等. 肾损伤163例诊治体会. 南通医学院学报, 2004,3: 110-111.

[5]周树君.124例肾脏闭合性损伤诊治体会. 中国现代手术学杂志.2001,2:124-126

[6]陈永昌, 李广林.148例闭合性肾损伤诊治体会. 中华泌尿外科杂志, 2000,2: 93-95.