合理规范地治疗胆囊癌

邢宝才， 王宏伟

胆囊癌是胆道系统最常见的恶性肿瘤。我国胆囊癌发病率占同期胆道疾病构成比的0.4%～3.8%，平均为1.53%[1]。胆囊癌发病率虽然较低，但恶性程度高，预后非常差，5年总生存率仅为5%。

胆囊癌的肿瘤分期对其治疗方式的选择及预后判断起重要作用。胆囊癌有多个分期系统，包括Nevin分期、TNM分期及日本胆道外科协会分期。Nevin分期根据肿瘤侵犯胆囊壁的深度和转移情况将胆囊癌分为5期：Ⅰ期，黏膜层内原位癌；Ⅱ期，侵入黏膜和肌层；Ⅲ期，侵犯胆囊壁全层；Ⅳ期，侵犯胆囊壁全层和胆囊淋巴结；Ⅴ期，侵犯或转移至肝及其他部位。以前大多数学者使用Nevin分期系统，但随着对胆囊癌认识加深及治疗理念的改变，Nevin分期已逐渐被TNM分期所取代。TNM分期根据肿瘤侵犯深度、淋巴结转移情况及有无远处转移把胆囊癌分为4期。最新的第六版TNM分期中原发肿瘤浸润深度：Tx为原发肿瘤无法评估；T0为无原发肿瘤证据；Tis为原位癌；T1为肿瘤侵及固有层或肌层，T1a为肿瘤侵及固有层，T1b为肿瘤侵及肌层；T2为肿瘤侵及肌层周围结缔组织，尚未侵透浆膜或侵入肝脏；T3为肿瘤侵透浆膜和(或)直接侵及肝脏和(或)1个其他邻近器官或组织；T4为肿瘤直接侵及门静脉或肝动脉主干或侵及2个或更多的肝外器官或组织。淋巴结转移：Nx为区域淋巴结转移无法评估；N0为无区域淋巴结转移；N1为有区域淋巴结转移。远处转移：Mx为远处转移无法评估；M0为无远处转移；M1为有远处转移。第六版TNM分期较第五版改动较大，改动后鼓励外科医师积极手术治疗胆囊癌及更加积极地清扫淋巴结。

1 规范的胆囊癌手术方法

外科手术仍然是治愈胆囊癌的唯一办法。其术式包括单纯胆囊切除、胆囊癌根治手术及扩大根治术等。手术方式应根据TNM分期及肿瘤侵犯的范围来选择，并应确保达到R0切除。对T分期为Tis 及T1a的患者行单纯胆囊切除术即可达到根治效果[2]。而T1b患者，由于淋巴结转移几率升高，单纯胆囊切除术可能达不到R0切除，越来越多的学者建议行胆囊癌根治术[3]。T2患者应至少行胆囊癌根治性手术，即切除完整的胆囊，胆囊床所在的肝Ⅳ段、Ⅴ段次全切和区域淋巴结清扫，同时可根据肿瘤的位置及切缘来决定是否行扩大切除(如右半肝切除及胆管切除)。T3、T4期患者常需行扩大根治术，其切除范围可包括右半肝、肝中叶甚至右三叶切除，肝外胆管、胰十二指肠切除，胰周淋巴结、肝门淋巴结清扫，腹腔干、下腔静脉及腹主动脉旁淋巴结清扫等。但扩大根治术尚存在争议[4]，手术前，应综合考虑患者的全身情况，判断其对手术的耐受能力，尽量减少或避免与手术相关的死亡。此外，在开腹手术前也可行腹腔镜探查以确定疾病分期，避免不必要的开腹手术[5]。

2 胆囊肿物的合理处理

临床中，如果胆囊肿物的影像学表现提示高度怀疑胆囊癌或无法鉴别肿物良恶性时，应积极开腹手术探查，术中送冰冻病理检查，根据肿瘤浸润深度来决定治疗的方式。为了预防胆汁外漏、癌细胞播散，活检时应遵循整块切除原则，不可切开胆囊行切取活检。如肿物与周围组织关系密切，应部分切除周围受累组织，以明确病理分期。

另外，对于术前怀疑胆囊癌的患者，应让患者在有条件进行胆囊癌根治手术的肝胆外科中心接受治疗，避免轻易行单纯胆囊切除手术。单纯胆囊切除术后往往有疾病残留，术后周围组织如结肠肝曲常与胆囊床粘连，在二次手术时需行扩大切除术。这些患者的预后可能较术中获得诊断立即行根治手术的患者差。

3 意外胆囊癌的处理

意外胆囊癌是指因胆囊良性疾病行胆囊切除的术中或术后病理发现的胆囊癌。国内报道的腹腔镜意外胆囊癌发生率为0.12%～3.86%，开腹胆囊切除术的发生率约为1.7%～2.3%。大部分的意外胆囊癌为T1、T2期患者。

意外胆囊癌的手术方式取决于病理分期。在腹腔镜术中发现意外胆囊癌时应立即中转开腹。对于术后病理检查时发现的胆囊癌，如病理分期为pTis、pT1a，没有发生术中胆漏且切缘阴性的患者，无须行二次手术；如病理分期为pT1b以上则应尽早接受二次手术，手术原则同前。腹腔镜Trocar创口的切除尚存在争议[6]。为避免术后才发现胆囊癌的被动局面，建议在胆囊切除术后常规剖检胆囊，见疑似病变时应送冰冻病理检查。

在良性疾病的手术探查过程中发现意外胆囊癌时，如果手术医师没有做好肝切除的准备，应停止手术，并将患者转院到有经验的肝胆外科中心进行二次手术。这些未行胆囊切除手术的患者在接受二次手术后其预后并未受到影响[7]。

4 进展期胆囊癌的治疗

对临床及影像学表现符合进展期胆囊癌的患者，可行针吸活检以明确诊断。此类患者预后非常差，有黄疸、上消化道梗阻的患者可行姑息手术或放置支架治疗。无黄疸等症状的胆囊癌患者可考虑放化疗。

胆囊癌是恶性程度非常高的肿瘤,手术切除是唯一治愈胆囊癌的方法。大量循证医学证据表明，合理规范的手术能够显著改善患者的预后。同时，胆囊癌的手术创伤较大，死亡率及并发症发生率较高，患者应尽量在经验丰富的肝胆外科中心接受治疗。

[1] 邹声泉，张林. 全国胆囊癌临床流行病学调查报告[J].中国实用外科杂志, 2000,20(1)：43-46.

[2] Wakai T, Shirai Y, Yokoyama N, et al. Early gallbladder carcinoma does not warrant radical resection[J]. Br J Surg，2001，88(5):675-678.

[3] Principe A, Del Gaudio M, Ercolani G，et al. Radical surgery for gallbladder carcinoma: possibilities of survival[J]. Hepatogastroenterology，2006，53(71):660-664.

[4] Ito H, Matros E, Brooks DC, et al. Treatment outcomes associated with surgery for gallbladder cancer: a 20-year experience[J]. J Gastrointest Surg，2004，8(2):183-190.

[5] Lai EC, Lau WY. Aggressive surgical resection for carcinoma of gallbladder[J]. ANZ J Surg , 2005 ,75(6) :441-444.

[6] Steinert R, Nestler G, Sagynaliev E, et al.Laparoscopic cholecystectomy and gallbladder cancer[J]. J Surg Oncol，2006，93(8):682-689.

[7] Fong Y, Jarnagin W, Blumgart LH. Gallbladder cancer: comparison of patients presenting initially for definitive operation with those presenting after prior noncurative intervention[J]. Ann Surg，2000，232(4):557-569.