胸腔镜辅助胸壁小切口微创手术18例报告

王树军， 刘金山， 张道忠， 李 杰， 刘 刚， 曹 亮

我院自2006年4月至2008年6月，开展胸腔镜辅助胸壁小切口微创手术共18例，现将体会报告如下：

1 临床资料

1.1 一般资料 本组18例患者，男15例，女3例；年龄17～74岁，平均47.1岁。胸部疾病类别：肺大疱并发自发性气胸7例，纵隔良性肿瘤2例，纵隔肿大淋巴结1例，肺部良性肿瘤3例，右下周围型肺癌1例(Ⅰb期)，胸膜病变2例，凝固性血胸2例。VATS辅助胸壁小切口微创手术方式：肺大疱切除术、肺楔形切除术、肺叶切除+纵隔淋巴结清扫术、胸膜和(或)胸膜肺活检术、纵隔淋巴结活检术、纵隔肿瘤切除术、血胸清除术。18例除2例凝固性血胸外，均有阳性病理结果，分别为肺大疱、胸膜结核、胸膜转移性鳞癌、纵隔淋巴结转移性鳞癌、左前纵隔血管瘤 、胸腺瘤、肺错构瘤、肺炎性假瘤、右下肺鳞癌。麻醉时间110～220 min，手术时间20～150 min，术中出血50～300 mL，住院时间14～20 d。

1.2 手术方法 均采用双腔气管插管静脉复合麻醉，健侧单肺通气。患者取健侧卧位，先于腋中线第7或第8肋间做一1.5 cm切口，置入胸腔镜行胸腔内探查，观察胸膜腔及病变情况，结合镜下所见和手术目的，再确定第2切口即辅助切口的位置和大小。一般第2切口在腋后线与腋前线之间，第4或第5或第6肋骨上缘，切口长约5～10 cm。若预计肿物较大或手术复杂，切口可略延长3～5 cm。用电刀顺切口纵线切开皮肤下层和脂肪层，稍切开背阔肌2 cm，顺肌纤维方向纵行分开前锯肌，用电刀电凝肌间小血管，直达肋间肌表面。经肋骨上缘贴骨面入路，继续用电刀切开肌层附着面后进入胸腔。放入小儿胸廓牵开器牵开切口。以胸腔镜的冷光源为胸腔内定向照明光源，随手术操作方向追踪定向照明，在直视下进行肺门或纵隔血管解剖。胸腔内可放入细长普胸器械操作，用推结器进行丝线打结，也可使用一次性自动切割缝合器等。术中保持视野清晰、干净，必要时放入单手配合。手术结束时，从置胸腔镜的切口放入胸腔引流管接胸腔闭式引流，辅助切口用7号丝线将肋间肌重新接回裸肋骨上缘，可吸收线连续缝合皮肤或无损伤缝线作皮内缝合。

1.3 结果 本组18例手术顺利，达到相应的手术目的。患者创伤轻，出血量少，术后恢复快，无手术死亡及严重并发症。

2 讨论

电视胸腔镜手术是20世纪90年代初发展起来的一种新的外科技术手段。目前，在国内已经广泛应用于临床，技术趋于成熟。因此，人们常有这样的误解，即认为使用胸腔镜的手术就是微创手术。然而，全腔镜手术的手术和麻醉时间相对较长，可能会使手术并发症增多；同时大量使用一次性耗材价格昂贵，可能增加医疗成本。

微创胸外科理念，一是指外科手术对患者的各器官功能的损伤是微小的，二是切口比较传统切口明显缩小；只要满足以上二点的胸外科手术在目前都可以称为微创伤胸外科手术[1]。滕洪等报告[2]63例电视胸腔镜辅助小切口肺叶切除术体现了这一理念，在VATS辅助下，兼顾直视完成手术。可大大降低手术费用；减少了手术时间。

我们开展的18例手术包括了6大类手术，即胸膜或胸膜肺活检术、肺大疱切除术、肺楔形切除术、Ⅰb期非小细胞肺癌根治术、纵隔肿瘤切除术、血胸廓清术，可见胸腔镜辅助胸壁小切口微创手术的手术适应证较宽。其中1例右下肺癌在胸腔镜辅助胸壁小切口下，完成了右下肺切除+系统纵隔淋巴结清扫术。据文献[3，4]报道，对于Ⅰa期和部分Ⅰb期肺癌，胸腔镜辅助小切口肺癌根治术的5年生存率与传统切口比较差异无统计学意义。常建华等报告[5]，VATS可以作为非小细胞型肺癌的一种常规的治疗手段 ,在小切口辅助下 ,纵隔、肺门淋巴结的清扫可以规范完成 ,达到常规开胸手术的目的。

胸腔镜辅助小切口微创手术与传统普胸切口比较优势在于：(1)胸腔镜小切口不影响背阔肌、前锯肌，不切断胸大、小肌的小部分，不切除或切断肋骨，肋骨胸廓被牵开的宽度只有5～8 cm，不牵拉肩胛骨，所以运动系统肌肉和骨骼无损伤，肩关节活动功能受影响小而且恢复快。(2)胸外科手术后发生胸痛的原因是肋骨被牵开后对椎旁神经丛的压迫和肋骨的切除端和断端磨擦。辅助胸壁小切口缩小肋骨的牵开度而且不切断或切除肋骨，切口和入路也不影响肋间神经，从而明显减轻了术后的胸痛。(3)从肋骨上缘无血管区入路，对肋间血管损伤小，故开胸时出血，术后渗血、渗液也明显减少。(4)此术式在背部没有切口，且肌肉的创伤较小，所以没有传统标准后外侧切口所常见的、因卧床至供血不足的背段切口感染，故切口感染大大减少。(5)VATS辅助胸壁小切口微创手术，可使用细长的普胸器械，减少一次性耗材，从而降低了患者的医疗费用，更容易被患者及家属接受，有利于在基层医院开展。

[1] 何建行.微创胸外科[M].第1版.广东：广东科技出版社，2006：1.

[2] 滕洪，王述民，曲家骐，等.电视胸腔镜辅助小切口肺叶切除术63例报告[J].中国微创外科杂志，2008，8(7)：593.

[3] 何建行，刘会平，杨运有.电视胸腔镜肺癌根治术5年临床疗效[J].中国胸心血管外科临床杂志，2002，9(1)：29-30.

[4] 彭伟强，李红星，杨文东，等.胸腔镜辅助小切口对早期肺癌切除术的应用[J].医师进修杂志(外科版)，2005，28(5)31-32.

[5] 常建华，游庆军，翁鸢，等.小切口电视胸腔镜辅助与传统开胸肺癌根治术的比较[J].中国微创外科杂志，2007，7(5)：414.

[6] 邸永辉，李芳，国建飞，等.胸腔镜辅助小切口肺切除术的应用.中华实用诊断与治疗杂志[J]，2008，22(8)：995.