原发性二重癌31例临床分析

许国定， 冯关荣

随着肿瘤诊断和治疗水平的提高，经综合治疗的癌肿患者长时间生存病例逐渐增多，原发性二重癌临床发病率有上升趋势。临床上常将第二癌误诊为转移癌而放弃积极治疗，失去最好的治疗时机，当今越来越受到广大肿瘤学者的关注[1]。我院1987年1月至2007年12月，共收治恶性肿瘤2 162例，其中发现原发性二重癌31例(1.43%)。其大部分病例早期发现，疗效较好，现将临床资料总结分析如下。

1 临床资料

1.1 诊断标准 多原发癌是指同一个体同时或先后发生两种或两种以上的恶性肿瘤。其标准目前仍沿用Warren和Cates的标准:(1)每个肿瘤必须是恶性;(2)每个肿瘤发生在不同部位,且两者不相连接;(3)每个肿瘤有独特的病理形态;(4)明确排除其为转移和复发。第二癌在6个月内发生称同时性多原发癌，在6个月后发生为异时性多原发癌[2]。

1.2 一般资料 本组31例为本院收治的病例，都经病理证实和随访。其中男16例，女15例，发病年龄41～69岁，平均55.6岁。全部病例均符合上述诊断标准。

1.3 发生时间 本组31例均为异时性重复癌，第二癌距第一癌的发生时间：9个月～16.3年。其中1年内发生2例(6.5%),第2年发生4例(12.9%),第3年发生5例(16.1%)，3～16年发生20例(64.5%)，有5例第二癌被误诊为转移癌达4.5～11.7个月。

1.4 发病部位 第一癌受累器官：结肠16例，乳腺7例，甲状腺4例，鼻咽部3例，肺部1例；第二癌发生部位：卵巢6例，胃4例，甲状腺4例，乳腺3例，肝2例，肺3例，鼻咽5例，宫颈2例，皮肤1例，脑(胶质瘤)1例。

2 治疗方法和结果

对第一癌行根治性治疗。其中结肠癌、乳腺癌、甲状腺癌、肺癌行根治性手术，鼻咽癌行根治性放疗。根治性治疗后化疗4～6个疗程，乳腺癌病例术后还行放射性治疗。对第二癌，包括卵巢癌4例，胃癌2例，肺癌1例，宫颈癌1例，甲状腺癌4例，乳腺癌3例，脑胶质瘤1例行根治性手术治疗；卵巢癌1例，胃癌1例，肺癌1例，宫颈癌1例行姑息性手术治疗；鼻咽癌5例行根治性放疗；肝癌2例行TACE治疗；卵巢癌1例，肺癌1例，胃癌1例行单纯化疗加免疫支持治疗。第二癌治疗后1年内死亡5例(其中4例为误诊病例)，其余26例均生存1年以上，其中1例误诊病例经治疗后生存17个月，5年生存率为51.6%(16/31)。生存最长1例为结肠癌术后并肺癌患者，经行左下肺叶切除术后已17年3个月仍健在。

3 讨论

3.1 发生率 国外文献[3]报道多原发癌的发生率为1.6%～10.7%,我院统计发生率为1.43%，国内发生率为0.35%～2.4%[4],较国外低。我国发生率低的原因可能与我们随访制度不完善，使部分病例漏诊有关，也可能与国内医务人员对多原发癌认识不足，警惕性不高有关。

3.2 病因 多原发癌的病因至今尚不明确,有文献报道与遗传因素，机体免疫功能缺陷，化学、物理等因素有关。有证据表明放疗后的诱发癌发生在曾受照射的区域内,两癌各具不同病理学特点,其发病率较不放疗者高[5]。近年随着分子生物学研究的深入,越来越多地从基因水平揭示多原发癌的病因，如BRCA1和BRCA2基因的突变、ALDH2的失活、微卫星不稳定性、DNA复制错误、17号染色体的数目畸变等[6，7]。本组1例乳腺癌术后放疗后5年3个月出现左肺鳞癌，估计与术后放疗有关。另2例为父女,估计与遗传、生活环境相同有关。本组根治术后均进行化疗4～6个疗程,化疗后患者血清CD3、CD4、CD4/CD8都有不同程度下降,是否与化疗后患者免疫功能下降,机体肿瘤易感性增加有关,值得进一步研究。近来发现环磷酰胺等抗癌药物可致癌和增加癌转移的可能性，这点应引起重视。

3.3 治疗 原发癌与转移癌的治疗有原则性的区别，原发癌早期发现进行手术、放疗、化疗等综合性治疗效果较好，可获根治。复发或转移癌往往只可姑息性治疗，预后差。本组4例结直肠癌根治术后发现其他部位病灶后就诊，诊断为转移癌,到考虑多原发癌并进行活检证实已4.5～11.7个月，行姑息手术或化疗、免疫治疗、支持治疗，失去了根治性手术机会，只生存4～10个月，此教训甚为深刻。

对第二癌治疗应按单发癌那样采取积极治疗。Tichunsky报道，对第二癌做手术为主的综合治疗，治疗后5年生存率可达49%[8]。本组对第二癌采用根治性治疗22例(其中手术17例，鼻咽放疗5例)，姑息性手术4例，TACE 2例，只行化疗、免疫支持治疗3例，1年内死亡5例(其中4例为误诊病例)，其余26例均生存1年以上，其中5年生存率为51.6%(16/31)，生存最长1例已17年3个月，仍健在。Bulow对1组第一癌根治性病例随访40年,发现异时性多原发癌积累发生率达30%,认为随访时间越长,发现异时性多原发癌的机会越多[9]。本组在第一癌治疗后，分别在9个月～16年3个月相继发现第二癌。

综上所述，对恶性肿瘤根治性治疗后宜进行终身随访。当其他部位出现癌灶时应考虑多原发癌，切忌草率下转移癌的诊断，并及时对其进行病理检查以确诊，以免失去治疗第二癌的最好时机。对第二癌，应及时积极治疗，只要病情允许应进行根治性治疗及综合性治疗，其预后是良好的。

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