可活动超踝外固定架治疗Pilon骨折30例

063000 唐山市第二医院 关鹏飞 陈长河 李 冀 邓华民

可活动超踝外固定架治疗Pilon骨折30例

063000 唐山市第二医院 关鹏飞 陈长河 李 冀 邓华民

累及踝关节的胫骨下1/3骨折(Pilon骨折)高能量损伤居多。由于胫骨下段骨折及胫前软组织微循环较差，以前高能量损伤导致原发软组织、骨膜、骨质损伤，治疗较困难。我院2004年4月～2006年12月共收治Pilon骨折72例，应用可活动超踝外固定架治疗Ⅱ、Ⅲ型Pilon骨折30例，疗效满意，报告如下。

1 临床资料

本组共30例，其中男22例，女8例；年龄17～60岁，平均30.1岁。致伤原因以车祸和坠落伤为主，Ⅱ型10例，Ⅲ型20例(Ruedi-Allgower分型法)。开放性骨折7例(Gustilo分型为Ⅲ型)，腓骨折22例。受伤至手术时间4 h～1周。全部病例均使用Orthofix超踝关节支架。

2 方法

2.1 手术方法 开放骨折，急诊清创下行可活动超踝外固定架固定，闭合骨折可在伤后1周肿胀消退后手术。其中并发腓骨折22例，均切开复位后以钢板固定，再做小腿前内侧切口，弯向内踝显露胫骨下段关节面的骨折，重建关节面后，有骨缺损者行辐照松质骨植骨15例。关节面塌陷时，采用撬拨复位，力争达到解剖复位。踝关节支架的远端螺钉固定在跟骨和距骨颈，操作重点是选准距骨颈中心的位置。可以用克氏针透视下定位，沿克氏针切开皮肤，分离皮下组织至骨面，垂直插入螺钉套筒及钻头套筒，3.2 mm钻头钻孔，插入适当螺钉，然后使用踝关节应用模板，确定跟骨螺钉位置，同样方法插入跟骨螺钉。接着安装支架主体，支架主体伸展约1 cm。再在胫骨上插钉，方法同普通支架。手术结束，注意钉孔周围皮肤张力，如果皮肤张力较大，可适当扩大切口减少皮肤张力。7例开放性骨折，其中3例并发皮肤缺损，行外展拇肌肌腹转移，覆盖胫骨下段及内踝皮肤缺损处，其上游离植皮。

2.2 术后处理 术后将螺钉外露部分和周围皮肤进行清洁，以后至少1次/d。术后1～7 d卧床，抬高患肢，不负重。术后1～3周，患者不负重，用微动扳手，进行主动微动。3周以后至6周，负重进行微动，由部分负重过渡至完全负重。6周后，放松主体锁定螺栓，踝关节可以加大活动范围。

3 疗效及放射学评价

3.1 疗效评价 临床疗效的评价参照Teeny和Wiss提出的评分系统[1]分为优、良、中、差4级。优：关节功能评分＞92分，无痛，步态正常，无肿胀及踝关节活动范围正常；良：评分87～92分，轻度疼痛，正常步态，踝关节肿胀；中：评分65～86分，正常步态，踝关节中度肿胀，活动时疼痛，有大于正常50%的活动范围；差：评分＜65分，休息或行走时疼痛、跛行，踝关节肿胀明显，活动范围小于正常的50%。

3.2 复位评价 关节面复位评定参照Burwell-Charnley标准：解剖复位指无内外踝的侧方移位，无成角畸形，＜1 mm的内外踝的纵向移位，后侧较大骨折块＜2 mm的近侧移位，无距骨移位；一般指无内外踝的侧方移位、无成角畸形、2～5 mm的外踝的后方移位，后侧较大骨折块2.5 mm的近侧移位、无距骨移位；差指任何内、外踝的侧方移位，＞5 mm的外踝后方移位或后侧较大骨折块的近侧移位。

4 结果

本组随访6～24个月，均骨性愈合，骨愈合时间平均12周。临床疗效评价，总优良为21例，优良率70%。复位质量评价，解剖复位18例，一般10例，差2例。达到解剖复位的18例患者，临床疗效总优良率达90%；复位差的2例，疗效全为差。1例因术后创伤性关节炎行踝融合。术后钉道感染6例，经换药及抗生素治疗后愈合。螺钉松动2例，共3枚螺钉。

5 讨论

1)Pilon骨折高能量损伤多，胫骨下段及胫前软组织循环差。外固定架固定术，便于处理软组织，不干扰骨折复位固定。特别是严重粉碎开放性骨折，便于清创、更换敷料、观察组织损伤情况，不妨碍局部皮肤处理。本组1例患者，第一次行推进皮瓣后，皮瓣坏死，创面骨外露。用比目鱼肌肌瓣覆盖后，部分坏死，改用橡皮生肌膏换药，长出新鲜肉芽组织后，游离植皮消灭创面。反之若行内固定，骨与内固定物外露后，进一步处理更加困难[2]。感染不易控制，导致固定失效。

2)超踝外固定架术后踝关节可早期活动和锻炼，既促进了骨愈合，又减少了关节僵硬，避免了深静脉炎的发生[3]，减少和延缓了骨性关节炎的发生[4]。提高了Ⅲ型Pilon骨折的满意率。Babis、Bourne等报告切开复位满意率仅有40%～45%。传统的闭合复位石膏外固定或跟骨牵引，有解剖复位困难、骨折再移位、膝关节僵直等缺点。关节僵直率达63%[5]。

3)本组满意率达到了70%。超踝关节外固定架，很少损伤骨折处软组织，不剥离骨膜，充分保留骨折端血运。这是骨折愈合的关键因素。再者，骨折部位骨膜完整，形成连接上下骨折端的纽带，我们称为软组织合页。不破坏合页的完整性，复位后软组织合页可以用来维持复位的位置。

4)Pilon骨折大部分伴有腓骨折，本组22例，占73%。对腓骨及外踝骨折，应力争达解剖复位，同时行坚强内固定，Amendola[6]强调踝关节外侧结构是维持踝关节稳定性的关键。腓骨的手术治疗非常重要，因为距骨随着外踝的移位而移位，而且腓骨的长度和远端腓骨的旋转在保持胫腓关节一致上非常重要。如果腓骨远端未达到解剖复位或固定不牢固，必然会造成外踝的上移，使踝穴增宽，引起距骨在踝穴内的不稳，从而改变踝关节的运动轴，最终导致创伤性关节炎的发生[7]。

5)超踝可活动性外固定架固定术，缺点是螺钉易松动，针孔易感染。文献报告感染率可达45%，本组感染率20%，但预防感染并不复杂，术后注意无菌操作，术后注意螺钉及周围皮肤清洁，至少1次/d。针孔周围使用干燥、松软敷料进行引流，直至敷料干燥为止。若有脓性分泌物，须限制负重，并使用抗生素治疗。针道松动与骨质疏松有关，同时与操作时螺钉后退有关，故术中螺钉一旦植入，切忌后退。

[1]Teeny SM,Wiss DA.Open reduction and internal fixation at plafond fractures:Variables contributing to poorresults on plications[J].Clin Orthop,1993,292:108.

[2]季滢瑶，胡广，林昌孝.手术治疗Pilon骨折82例分析[J].中国矫形外科杂志，2000，3(3)：24.

[3]罗从风，于晓雯，蒋建新，等.有限内固定结合外固定治疗高能量Pilon骨折[J].中华骨科杂志，1998，18(8)：584.

[4]BabisGC,VayanosED,Papaioamou NP,etal.Resultsof treatment of tibial plafond fractures[J].Clin Orthop,1997:34.

[5]季滢瑶，胡广.三种手术固定法治疗Pilon骨折52例分析[J].浙江临床医学，2000，3(2)：157.

[6]AmendolaA.Controversiesin diagnosisand managementof syndesmosis injuries of the ankle[J].Foot Ankle,1992,13:44-50.[7]梁军，于建华，郑得志.踝关节骨折的手术治疗[J].中华骨科杂志，2002，22(9)：605.

2009-06-12)

1005-619X(2009)08-0743-02