移位型髋臼骨折手术治疗的临床分析

王洁伟 张磊均 张国杰

经验交流

移位型髋臼骨折手术治疗的临床分析

王洁伟 张磊均 张国杰

目的 探讨手术治疗移位型髋臼骨折的临床疗效。方法自2003年6月～2008年10月，根据髋臼骨折的类型采用髂腹股沟入路、Kocher-Langenbeck入路、Smith-Pertersen入路和前后联合入路，运用重建钢板、可吸收螺钉及中空拉力螺钉内固定治疗髋臼骨折32例。结果本组随访8个月～4年，平均24个月。关节功能按刘利民标准进行评定：优18例，良10例，可4例，优良率87.5%。术后并发异位骨化3例，深静脉血栓4例。结论对移位型髋臼骨折采用手术切开复位内固定治疗，成功率高，并发症少，疗效满意。

髋臼；股骨骨折；骨折固定术，内

我院自2003年6月～2008年10月，收治32例移位型髋臼骨折患者，根据其不同类型选择相应的手术入路和内固定方式，效果满意。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组32例，男26例，女6例；年龄20～61岁，平均39岁；左髋15例，右髋17例；致伤原因：车祸伤24例，坠落伤5例，压砸伤3例。合并伤：休克6例，颅脑外伤5例，腹腔脏器伤6例，腰椎、肢体骨折4例，股骨头脱位3例，股骨头骨折1例，坐骨神经损伤1例。骨折按Letournel分型标准[1]，髋臼后壁骨折6例，后柱骨折10例，后柱伴后壁骨折6例，前柱骨折2例，横形骨折2例，前柱伴后半横形骨折2例，T形骨折2例，双柱骨折2例。本组伤后至手术时间为8 h～15 d，平均9 d。

1.2 手术方法

手术前行胫骨结节或股骨髁上牵引。对于休克等危及生命的合并伤优先处理，待生命体征平稳后再行手术。均在全身麻醉或腰硬联合麻醉下施行手术。手术入路的选择：髂腹股沟入路10例，Kocher-Langenbeck入路15例，Smith-Pertersen入路2例，前后联合入路5例。内固定物的选择：采用重建钢板、可吸收螺钉及中空拉力螺钉。手术中充分显露，尽可能达到解剖复位，用复位钳临时固定。尤其是对于髋臼负重区的关节面，整复要求高，应适当部分牵出股骨头进行关节面复位，再用3.5系列骨盆重建钢板固定。固定后常规摄骨盆正位片、髂骨斜位片和闭孔斜位片，判断骨折复位情况及螺钉是否在髋臼内。术后负压引流2～3 d，胫骨结节牵引或皮肤牵引制动患肢3～4周，早期指导患者进行功能锻炼，3个月后根据骨折部位及愈合情况，逐渐负重行走。

2 结果

32例患者均获得8个月～4年的随访，平均24个月。按刘利民标准[2]进行评定：优20例，良8例，可4例，优良率87.5%。1例合并坐骨神经损伤的患者在半年内恢复正常，术后合并异位骨化3例，深静脉血栓4例。

3 讨论

髋臼骨折在临床上较为常见，多由高速、高能量创伤所致，类型复杂，常合并创伤性休克、颅脑或内脏损伤。因此应首先处理危及生命的损伤，迅速协同脑外科或普外科医生进行救治，待病情稳定后，再尽快治疗髋臼骨折和其他部位骨折[3]。目前国内外学者普遍认为，处理髋臼骨折越早越好，最佳手术时机为伤后5～10 d。而对复位困难的股骨头脱位、开放性髋臼骨折及合并血管神经损伤者应急诊手术[4,5]。对于年轻患者，如一般情况良好，即使移位＜3 mm也应手术治疗，以利于早期功能锻炼，减少远期创伤性关节炎的发生。

不稳定骨盆骨折合并移位髋臼骨折属严重而复杂的创伤类型，是手术治疗的适应症。术前X线片、CT及三维CT重建等影像学检查对于了解髋臼骨折的形态和移位方式，正确选择手术进路、复位及内固定方法具有重要的临床意义[6-9]。

对手术入路的选择要综合考虑，髂腹股沟入路适用于前壁、前柱、前柱伴后半横形骨折，也适用于以前柱移位为主的横形、T形及双柱骨折。该入路可以显露前柱及髂骨、骨盆的内侧面，近端可显露骶髂关节，远端可显露方形区，且异位骨化发生率低。Kocher-Langenbeck入路适用于后壁、后路、横形和T形骨折，此入路显露充分，对于后壁、后路骨折而言，无需切开关节囊就能很好地显露髋臼，但应注意坐骨神经的保护。常用的Smith-Pertersen入路可处理髋臼前壁骨折，但不能同时显露髋臼的前后柱。严重双柱骨折、T形和前柱合并后半横形骨折应选择前后联合入路，但缺点是有2个切口，创伤大，出血量多，手术时间长，增加感染机会等。

髋臼骨折治疗的预后主要取决于良好的复位及有效的固定。应重视纠正骨折块旋转移位及关节外骨折块复位，否则难以使关节面复位。复位常需分步进行，先复位固定单一的骨折块，然后再将其他骨折块与此相固定，注意复位的顺序。对于前柱和后柱的T形骨折和双柱骨折，应先行复位固定前柱，然后复位固定后柱。双柱骨折合并股骨头中心性脱位者，应首先纠正股骨头脱位，依次复位固定前柱、前壁、后柱、后壁；合并有骶髂关节脱位者，要先固定骶髂关节，然后复位股骨头，最后复位固定前后柱。内固定采用螺钉与钢板相结合的方式，重建钢板应根据骨折形态进行预弯塑性，以保证固定牢靠；钢板需要有足够长度，尽量避免在髋臼部位安放螺钉。前壁骨折钢板位置放置必须合适，以保证坚强有效的固定，否则复位钳松开后骨折会再次发生移位；对于横形或者T形髋臼骨折，术中可根据情况使用双重建钢板固定[10,11]。螺钉以30～40°夹角背向髋臼钻入固定，可以有效地避免其进入关节腔。对后壁碎骨块采用可吸收螺钉固定。后壁骨折除使用拉力螺钉固定外，还需1～2块钢板在靠近髋臼前缘处固定，以保证有足够可靠的支撑作用。

本组术中合并坐骨神经损伤1例，即行Ⅰ期神经外膜切开减张，术后对症治疗，半年后恢复。3例出现异位骨化，与术中剥离范围大、软组织损伤严重有关，患者无明显不适，故未做治疗。4例并发深静脉血栓患者于术后使用抗凝剂进行溶栓治疗，同时应用持续被动活动机进行早期功能锻炼，短期内症状消失。

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（本文编辑 白朝晖）

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1674-666X(2009)02-0142-02

10.3969/j.issn.1674-666X.2009.02.018

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