98例浮膝损伤的外科诊疗分析

何　兵

[摘要] 目的:探讨浮膝损伤的诊疗体会。方法:回顾性分析1996年1月～2008年12月间收治98例浮膝损伤患者的临床资料。结果:本组98例全部获得随访,随访时间6～63个月,平均26个月;X线片示骨折均骨性愈合;无髓内钉松动断裂,无骨髓炎,无短缩、畸形、关节僵硬等并发症;优48例,良34例,中10例,差6例,优良率83.67%(82/98)。结论:浮膝损伤是一种严重创伤,治疗以抢救生命为主,遵循因人而异、操作简单、微创的原则选择合适的内固定材料,同时术后进行早期功能锻炼,是保证膝关节功能恢复的关键。

[关键词] 浮膝损伤;诊断;治疗

[中图分类号] R687.3+3 [文献标识码]A [文章编号]1674-4721(2009)07(b)-054-02

浮膝损伤是指同侧股骨和胫骨同时发生骨折,使膝关节与其股骨和胫骨的连续性中断,而失去稳定性的一种损伤,为一种高能量损伤,多因交通事故、高空坠落所致,骨折类型复杂,常合并躯体其他部位的骨折和局部软组织损伤,并发症多,若治疗时机与方法不当,往往导致患者术后功能恢复不良严重者甚至截肢[1],因此及时诊断、正确治疗显得非常重要。我院1996年1月～2008年12月间收治98例浮膝损伤,现将诊疗体会报道如下:

1 资料与方法

1.1 一般资料

98例中患者中男性68例,女性30例,年龄14～68岁,平均35.4岁;交通事故49例,高处坠落28例,机器挤压伤15例,重物砸伤6例。右侧52例,左侧46例;98例中合并颅脑伤38例,腹腔脏器损伤16例,胸部伤12例,其他部位骨折10例,有出血性休克26例。

1.2 治疗方法

①术前处理,首先处理危及生命的损伤和并发症,给予补液、输血、纠酸等积极抗休克治疗,对于合并颅脑及胸腹部其他脏器损伤的患者,组织相关科室进行剖腹探查、胸腔闭式引流、开颅术抢救治疗,合并神经、血管损伤者急诊行股骨及胫骨骨折切开复位内固定或支架外固定。闭合性浮膝损伤无合并伤者,行跟骨牵引、小夹板固定并置于布朗氏架,予以消肿冶疗,待病情稳定后手术,开放性浮膝损伤急诊手术治疗。②骨折的治疗,使用股骨加压钢板-胫骨外固定架固定24例,股骨交锁髓内钉-胫骨外固定架固定36例,股骨交锁髓内钉-胫骨交锁髓内钉固定28例,股骨交锁髓内钉-胫骨髁钢板内固定10例;重点注意骨折复位后力线应完全纠正,涉及关节面的应恢复关节面的平整,必要时用C臂X线光机证实。③术后第1天可于床上进行肌肉收缩锻炼,术后第3天即采用膝关节功能恢复器(CPM)功能锻炼,在不负重的情况下活动膝关节,以防止膝关节僵硬,对不能达到坚强固定者,术后不应过早负重,待术后X线片示有骨痂形成后方可逐渐负重。

1.3 疗效评定标准

采用Karlstrom和Olemd评定标准[1]进行评定,优:膝关节活动范围正常,无疼痛,无跛行;良:膝关节屈90°,伸0°,无疼痛,无跛行;中:膝关节屈60°,伸0°,膝关节略痛,略有跛行;差:膝关节僵硬,有疼痛,跛行。

2 结果

本组98例全部获得随访,随访时间6～63个月,平均26个月。X线片示骨折均骨性愈合。无髓内钉松动断裂,无骨髓炎,无短缩、畸形、关节僵硬等并发症;优48例,良34例,中10例,差6例,优良率83.67%(82/98)。

3 讨论

浮膝损伤是一种高速、高能量直接暴力造成的损伤,常合并其他脏器的损伤,随着生活节奏的加快和交通运输业的发展,浮膝损伤日益增多。浮膝损伤时因其损伤重且多伴有局部的明显肿胀、畸形,一般易诊断,但临床工作中常注意到胸腹部损伤而忽略四肢局部的检查,或重视开放性骨折而忽略了闭合性骨折,往往造成漏诊。因此,应全面检查患者,特别是交通伤后出现的同侧肢体多发骨折应考虑有创伤性浮膝损伤的可能。

浮膝损伤的治疗原则是恢复肢体的解剖连续性,维持骨折的满意对位及稳定,并能保证膝关节的早期功能锻炼,使膝关节功能得到最有效的恢复,非手术治疗虽可避免手术带来的并发症,但制动时间长,骨折愈合后膝关节功能恢复情况不容乐观,故一般不单独用于浮膝损伤[3],现代微创内固定技术和合理的全身及局部抗生素的应用,可减少并发症的发生,并可使骨折解剖复位,利于早期康复训练,能有效地防止畸形愈合、关节僵硬等。所以浮膝损伤近年来越来越倾向于手术治疗[4]。通过对本组患者治疗,笔者体会到:①首先应处理创伤性休克、内脏损伤或严重颅脑损伤等危及生命的重要器官合并伤,实行先抢救生命后处理肢体骨折的原则。全面检查,防止漏诊,特别是腘血管损伤易于漏诊,应及时对各部位的创伤及严重性迅速作出判断,安排好处理顺序,使需优先处理创伤确实得到优先。应争取在抢救影响生命的合并伤时,对骨折予以临时固定,但对于开放性骨折或合并血管、神经损伤者,只要情况允许,应早期施行Ⅰ期清创内固定,吻合血管,修复神经。②手术时机的选择。争取在生命体征稳定后及全身情况允许条件下立即妥善处理骨折,及早地予以切开复位内固定,力争一次行多处骨折的稳固固定,恢复膝关节的稳定结构,在病情不允许的情况下,应争取先行固定其中一处骨折使“浮膝”处于相对稳定状态。③创伤性浮膝损伤的治疗尚无统一的定式,由于损伤的严重和复杂,往往需要多种方法的结合。治疗常用的方法有:骨牵引+夹板外固定;外固定支架;切开复位内固定等。如何选择应按具体情况而定,目的应是让膝关节变成稳定状态。髓内钉设计符合股骨、胫骨的生物力学要求,其内固定应变最小,抗变形能力强,接近下肢力线符合微创原则[5-6],部分可在C臂X线机透视下作闭合穿钉内固定,比传统钢板可以减少软组织的损伤,避免过多地破坏骨折端的血运,交锁髓内钉对于下肢骨干骨折具有适应证广、弹性固定牢固、应力遮挡小、骨折愈合率高、便于早期进行肢体功能锻炼等优点,如果采用闭合复位、闭合穿钉技术,更具有手术创伤小、感染率低等优点,本组74例应用髓内钉固定,随访结果满意。④浮膝最常见的并发症是关节僵硬,早期有序的膝关节功能锻炼,是预防股四头肌纤维化和减轻膝关节粘连的关键,进行连续有节律的屈伸活动,关节面亦不断磨造,有利于关节软骨缺损的愈合,可减少关节内粘连物的形成,防止膝关节粘连,使用CPM机锻炼膝关节功能,可减轻膝关节伸膝装置粘连,能有效保证治疗效果。

总之,浮膝损伤是一种严重创伤,其治疗以抢救生命为主,在全身情况允许条件下遵循因人而异、操作简单、微创的原则选择合适的内固定材料,尽快同时行两处骨折坚强的内固定及术后进行早期功能锻炼,是保证膝关节功能恢复的关键。

[参考文献]

[1]曾心一.浮膝损伤的诊治进展[J].临床和实验医学杂志,2008,7(3):164-165.

[2]Karlstrom,Goran,Olerud S,et al.Ipsilateral fractures of femur and tibia[J].Bone Joint Surg(Am),1977,59(2):240-243.

[3]王敦壮,李伟元,王晓波.浮膝损伤的综合治疗[J].中医正骨,2008,20(5):47-48.

[4]叶俊强,姬中毅,张展奎.创伤性浮膝损伤手术方法的选择[J].骨与关节损伤杂志,2004,19(5):306-307.

[5]吴国正,巫庆新.漂浮膝损伤的诊断和治疗[J].临床骨科杂志,2005,8(6):518-520.

[6]姬中毅.股骨远端骨折的手术治疗[J].骨与关节损伤,2001,16(6):27-29.

(收稿日期:2009-04-29)