莫西沙星治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重期的临床分析

罗文姣

[摘要] 目的:探讨莫西沙星治疗慢性阻塞性肺疾病(COPD)急性加重期的临床效果。方法:将172例慢性阻塞性肺疾病急性发作期的患者随机分为两组,其中观察组86例,给予莫西沙星注射液400 mg静脉滴注,每日1次,疗程5 d,后改为莫西沙星400 mg口服,每日1次,疗程3 d;对照组86例给予左氧氟沙星0.4 g静脉滴注,每日1次,5 d后改为0.2 g口服,每日2次,连用3 d,观察组与对照组均治疗8 d,为1个疗程。观察8 d 后两组患者症状、体征、胸部X线片以及血常规等指标的变化。结果:莫西沙星在治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重期中显效率明显高于左氧氟沙星对照组,不良反应发生率观察组为4.7%,对照组为10.5%。结论:莫西沙星治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重期具有疗效好,安全性高,经济实惠,值得临床大力推广。

[关键词] 慢性阻塞性肺疾病;急性加重;莫西沙星;临床疗效

[中图分类号] R563.9 [文献标识码]A [文章编号]1674-4721(2009)07(b)-019-03

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)是指以不可逆或部分可逆的气流受限为特征的一组疾病,包括具有这一特征的慢性支气管炎、肺气肿以及支气管哮喘(哮喘),气流受限呈进行性发展。COPD急性加重(acute exacerbation of COPD,AECOPD)是COPD自然病程中的一个事件,这一概念自从被提出以来尚无一个公认的、统一的定义。早期Anthonisen等[1]认为如果在COPD基础上出现咳嗽加重、咳痰增多或出现脓性痰、呼吸困难加重三项症状中至少一项即可诊断为AECOPD。2004年ATS/ERS制定的COPD治疗指南中指出,AECOPD是指在原有症状的基础上出现呼吸困难、咳嗽和(或)咳痰的加重,超过了每天病情变化的范围,需要治疗上的改变[2]。如患者出现症状的加重和(或)需要增加药物的治疗,称为COPD的急性加重(AECOPD)。早期COPD发生急性加重并不常见,但频繁发生AECOPD对患者的自然病程将产生不利影响,如肺功能损害、气道炎症加重和气道定植菌的增加。严重AECOPD的住院病死率高达11%,入住ICU者病死率为11%～24%,而且约半数患者出院后6个月内将至少在入院1次[3]。AECOPD目前在全球为第四位引起死亡的主要原因,在我国患病率也在逐年升高,特别是农村较城市为高,主要原因可能为吸烟、环境污染等综合作用所致[4]。长期以来临床工作者一直致力于研究如何能够更加有效地从根本上控制疾病进展的药物,对于COPD的防治、降低患病率和病死率方面有着深远的意义。我院对2006年8月～2008年8月收治的172例AECOPD患者采用莫西沙星进行辅助治疗,取得满意疗效,现将结果总结分析报道如下:

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院自2006年8月～2008年8月收治的AECOPD住院患者172例。其中男性126例,女性46例,年龄58～83 岁,平均(64.8±11.6)岁。所有纳入患者均符合中华医学会呼吸病学会慢性阻塞性肺疾病学组2002年所制定的COPD急性加重期诊断标准[5]及AECOPD诊断标准,入选患者近30 d未全身使用激素,排除严重心、肝、肾、内分泌等全身性疾病及其他合并症,排除哮喘及严重呼吸衰竭,无激素使用禁忌证。将172例患者随机分为观察组和对照组,观察组86例,其中男性54例,女性32例,平均(64.5±10.9)岁;对照组86例,其中男性53例,女性33例,平均(63.4±11.5)岁。治疗前两组患者的年龄、性别、体重、白细胞总数及分类等指标差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 治疗方法

两组均采用一般综合治疗措施,包括休息、营养、低流量给氧、支气管扩张剂,局部射流雾化,祛痰,抗感染,可加用糖皮质激素和呼吸兴奋剂,以及其他必要的对症支持治疗。对照组在常规治疗基础上加用左氧氟沙星0.4 g+5%葡萄糖注射液或0.9%氯化钠注射液(有血糖异常升高者用)250 ml配合静脉滴注,每日1次,5 d后用药剂量改为0.2 g,每日2次,连用3 d,8 d为1个疗程;观察组在常规治疗基础上加用莫西沙星(拜耳医药公司生产)400 mg静脉滴注,每日1次,疗程5 d,后改为莫西沙星400 mg口服,每日1次,疗程3 d,治疗总疗程8 d。

1.3 疗效判定标准

依据卫生部药政局抗生素临床治疗原则,按痊愈,显效、进步、无效4个等级评定。痊愈:症状、体征、实验室检查及病原学检查四项中有一项未完全恢复正常;显效:病情明显好转,但不够明显;进步:治疗后有改善,但未达到显效标准;无效:用药72 h后病情无明显进步或加重者。痊愈加显效合计为总有效,并据此计算总有效率。

1.4 不良反应判定标准

轻度:感到不适,但可耐受;中度:不适稍影响正常活动;严重:感到不适影响了正常活动;极严重:尽管进行了对症处理,仍严重影响活动。

1.5 统计学分析

计数资料比较采用?字2 检验,P<0.05为差异有统计数意义。

2 结果

2.1两组患者治疗后临床疗效比较

观察组总有效率为95.3%,对照组为74.4%,总有效率两组比较,差异有统计学意义(P<0.05),莫西沙星疗效优于对照组。

2.2 药物不良反应

观察组86例患者中有4例(4.7%)在治疗过程中出现恶心,经对症处理后症状缓解,未影响继续治疗;对照组有9例患者(10.5%)在治疗中出现恶心,经对症处理后症状缓解,未影响继续治疗。所有治疗患者均未观察到头痛、头昏、嗜睡或失眠等神经系统反应,无皮肤过敏及其他系统不良反应,也无血液生化变化。

3 讨论

引起COPD加重的最常见的原因是气管-支气管感染,主要是病毒、细菌的感染。部分患者加重的原因难以确定,可能与环境理化因素改变有关。肺炎、充血性心力衰竭、心律失常、气胸、胸腔积液、肺血栓栓塞症等均可出现类似COPD急性发作的症状,需要仔细加以鉴别[7]。COPD加重的主要症状是气促加重,常伴有喘息、胸闷、咳嗽加剧、痰量增加、痰液颜色和(或)黏度改变以及发热等,此外亦可出现全身不适、失眠、嗜睡、疲乏、抑郁和精神紊乱等症状。当患者出现运动耐力下降、发热和(或)胸部影像异常时可能为COPD加重征兆。气促加重,咳嗽、痰量增多及出现脓性痰常提示细菌感染。慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)的病理变化是各级支气管腔存在各种炎症细胞浸润,以浆细胞,淋巴细胞为主,有时可见嗜酸粒细胞、大量中性粒细胞,黏膜上皮呈急性卡他炎症改变,严重者为化脓性炎症,支气管壁充血,水肿明显,腺体分泌旺盛,各级支气管腔内分泌物潴留[8]。

引起AECOPD的病因很多,如感染、空气污染、吸入过敏颗粒、气候温度变化以及药物治疗中断等,其中最重要的是感染因素。感染因素主要包括三类病原体,即细菌感染、病毒感染和非典型病原体的感染。早在20世纪50年代,学者们就认为细菌感染是引起AECOPD的主要因素。但到了70、80年代,这一观点又引起了广泛的质疑,认为细菌感染并不是AECOPD的发病原因。而最近10年,由于一些新的研究方法的应用,使得我们对细菌感染在AECOPD中的作用有了更好、更深刻的认识,但仍然存在一些争议,并没有达成完全统一的共识。细菌感染在AECOPD的作用机制可能表现在以下三个方面:①下气道出现原发性细菌感染;②病毒感染继发了细菌感染;③细菌抗原诱导了气道的高反应性以及嗜酸粒细胞炎症。

病毒感染诱发COPD加重的机制,大部分鼻病毒(90%)通过细胞间黏附分子-1(ICAM-1)黏附到气道上皮,并可诱导ICAM-1的表达,而ICAM-1还可以促进炎性细胞聚集并激活,诱发急性加重。只有一小部分鼻病毒利用低密度脂蛋白受体家族成员作为细胞表面受体,但是细胞表面的ICAM-1表达也会上调。还有一些证据显示,慢性支气管炎患者的支气管黏液中ICAM-1水平上调[9]。所以ICAM-1是鼻病毒相关AECOPD的一个重要治疗靶位,阻断ICAM-1可以在一定程度上预防鼻病毒的感染。实验性研究发现,鼻病毒可以直接感染正常个体以及哮喘个体的下气道,并可引起痰中IL-6水平明显升高。而在临床研究方面,Seemungal等[10]利用PCR技术对AECOPD患者的诱导痰进行鼻病毒检测,检出率要高于鼻腔分泌物,这说明了野生型鼻病毒可以感染下气道,导致急性加重的炎症改变。病毒感染还与AECOPD时氧化应激增加有关。鼻病毒感染人呼吸道上皮细胞会促使反应性氧化物产生增加,并且可以刺激NF-kB的活化,后者在调节IL-8基因表达中起重要作用。病毒感染也可以诱导应激反应蛋白的表达,如血加氧酶-1以及谷胱苷肽过氧化物酶、錳超氧化物歧化酶这样的抗氧化酶。这些抗氧化酶在防护病毒介导的AECOPD炎症效应中发挥重要作用。

COPD是严重威胁老年人健康的疾病,反复发作使老年人生活质量下降,影响患者的劳动能力,给社会和个人带来了严重的经济负担。本组172例COPD患者,大部分为呼吸系统基础疾病合并感染,病程长,病情严重,且反复感染,使用其他抗生素效果不佳。研究表明,COPD反复发作可导致患者肺功能发生不可逆的下降,降低发作次数及缩短发作持续时间可预防COPD的进展。所以,快速而有效地控制其感染发作期是治疗COPD的关键所在。COPD急性加重期的主要治疗方法包括氧疗、抗生素、支气管扩张剂、糖皮质激素等。而多数COPD急性加重是由细菌感染诱发,故抗生素治疗具有重要地位。莫西沙星为新喹诺酮类药物,抗菌谱广,覆盖了金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、溶血葡萄球菌、化脓性链球菌、大肠埃希菌、枸橼酸杆菌属、肺炎克雷伯菌、不动杆菌属等多种革兰阳性和阴性菌,且对COPD患者中最多见的下呼吸道分离菌流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、肺炎链球菌以及厌氧菌和非典型致病菌(肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌)等均有良好抗菌活性。短期使用莫西沙星或左氧氟沙星等新喹诺酮药物对治疗COPD急性加重良好疗效。Niederman等[11]报道短期莫西沙星治疗慢性支气管炎急性加重的临床疗效为94.1%,细菌清除率为91.7%,不良反应小,治疗费用和治疗后半年内的复发率低。本研究结果显示莫西沙星或左氧氟沙星的总有效率分别为95.3%和74.4%,结果与文献报道相似。表明莫西沙星可作为COPD急性加重时经验性治疗的选择。莫西沙星易于被胃肠道吸收,口服生物利用度高(91.0%),无明显的首过效应、组织渗透性强、分布广泛、口服后药物在组织中迅速达到有效浓度,在呼吸道的浓度显著高于血药浓度,半衰期长,适合于每日给药1次,而且服药时间不受饮食影响,况且经济实惠,值得临床大力推广。

[参考文献]

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[11]Niederman MS,McCombs JS,Unger AN,et al.Treatment of acute exacer bation of chronic bronchitis[J].Clinher,1999,21:576-591.

(收稿日期:2009-04-21)