运动训练治疗对脑梗死患者平衡功能和运动功能恢复的研究

陈前飞　刘丽云

摘要：目的: 研究运动配合药物对脑梗死患者平衡功能和运动功能的恢复作用。方法: 所有90名患者被随机分为运动组和对照组，共治疗12周。治疗后进行Fugl睲eyer平衡积分、Sheikh躯干控制积分、简式Fugl—Meyer运动功能评分等指标进行评价。结果 :运动治疗配合药物治疗在对急性脑梗死患者Fugl瞞eyer平衡积分、Sheikh躯干平衡积分、日常生活指数等各指评价中均有明显的改善，而基础治疗配合针刺治疗优于基础治疗组。结论 : 运动疗法对脑梗死者平衡功能和运动功能有积极的恢复作用。

关键词：运动训练;脑梗死;Fugl睲eyer平衡积分;Sheikh躯干控制积分; Fugl睲eyer运动积分

中图分类号：G804.55文献标识码：A文章编号：1007-3612(2008)04-0486-03

脑梗死是指由于脑部血液供应障碍、缺血、缺氧引起的局限性脑组织的缺血性坏死或脑软化［1］，具有较高的发病率、致残率和死亡率。随着现代诊疗水平和抢救技术的提高，死亡率呈下降趋势，但是由于存在着重视抢救生命，忽视功能恢复，重治疗、轻运动康复的倾向，而导致致残率明显增高，存活者中86.5%的人有不同程度的残疾，其中15%的病人日常生活不能自理［2］。

目前运动康复对脑梗死后运动功能和平衡功能的研究尚未予以足够的重视，虽己有部分研究，但都处初级阶段，对运动功能和平衡功能的全面评价、规范化治疗方案和随机对照研究支持。因此 ，我们设计随机对照研究方案，旨在探讨运动康复在脑梗死患者平衡功能和运动功能康复中的作用，研究运动是否可提高脑梗死患者整体功能康复的疗效，并由此初步制定出科学规范、价格低廉、易于推广的脑梗死后康复方案。

1研究对象与方法

1.1研究对象

本研究的受试对象来源于2006年3月-2006年9月南昌市第一，第二人民医院神经内科初发脑梗死住院患者90例，其中男49例，女41例，年龄(65.46±11.46)岁。均经CT或MRI证实，均符合全国第四届脑血管病会议修订的《各类脑血管疾病诊断要点》。

纳入标准：年龄在40岁以上，70岁以下;符合上述脑梗死病的诊断标准;发病在两周以上已脱离危险期病情稳定的患者发病病程在半年以内。

排除标准：不符合上述诊断标准和纳入标准的患者；脑外伤、脑炎并发脑梗死的患者；合并有心肌梗死、肝、肾和造血系统严重危及生命疾病的患者；肿瘤患者;未按照规定计划坚持治疗、无法判定疗效或资料不全等影响疗效或安全性判断者。

中止试验标准： 临床试验中出现严重不良反应者应中止试验； 出现严重并发症或病情迅速恶化者应中止试验。

1.2分组方法

将90名受试者随机分为两组，对照组仅进行药物治疗，运动组进行运动康复配合针刺也同时进行药物治疗。

1.3治疗方法药物治疗:根据梗死情况采用静脉给予低分子右旋糖昔、丹参注射液、阿斯匹林、甘露醇及针对基础疾病的处理措施。

运动治疗:运动训练由专业运动康复治疗师实施，治疗师不参与课题设计。采用神经促通技术，综合应用Bobath、Brunnstrom、Rood等技术［3-4］。训练内容包括:1) 良肢体位的摆放，即在仰卧位、健侧卧位或患侧卧位的抗痉挛体位;2) 肢体各关节主、被动训练，包括屈、伸、内旋、外展等，每个方向运动动作重复做10～20遍;3) 床上桥式运动，患者仰卧屈膝屈骸，两足平放在床上，两膝间加一小枕头，行抬臀伸髓动作，宜反复多次进行，利用视、听、触、痛、温等多种感觉输入以促进运动反应;4) 转移及平衡训练，包括患侧及健侧翻身训练、从卧位到坐位转移训练、坐位平衡能力训练、从床到轮椅的转移、坐位到站立位的转移、患侧下肢负重的站立、立位平衡能力的训练、平地行走训练及上下楼训练等。运动中强调患者自我意识的参与。康复训练分步骤循序渐进，因人而异，针对不同的情况选用合适的促进技术处理，选择合适的运动量。每天训练2次，每次45 min，共训练三个月。

1.4疗效评定方法和标准患者治疗前后由同一医师各评定一次，前后对比进行评价。评分人员不参与课题设计和运动训练康复操作。

1.5疗效观察指标患者治疗前及治疗后Fugl-meyer平衡量表［5］，患者治疗前及治疗后Sheikh躯干控制量表［6］患者治疗前及治疗后简式Fugl-Meyer运动功能评分量表［7］。

1.6统计学分析

采用SPSS 10．0软件包建立数据库及统计分析， 所有数据以(X±SD)表示，应用进行自身前后t检验,以P<0.05为差异有显著性。

2结果

2.1受试者治疗前后Fugl-meyer平衡量表的得分变化情况结果显示，运动组经运动训练后，Fugl-meyer平衡量表评分显著增加（P<0.05），而对照组无明显变化(表1)。

2．2受试者治疗前后Sheikh躯干控制量表的得分变化情况结果显示，对照组经治疗后，Sheikh躯干控制量表得分显著增加（P<0.05），而运动组则出现了非常明显的增加（P<0．01）(表2)。

2．3受试者治疗前后简式Fugl-Meyer运动功能评分量表的得分变化情况结果显示，运动组经治疗后，简式Fugl-Meyer运动功能评分量表得分出现了非常明显的增加（P<0.01）。而对照组无明显变化(表3)。

3讨论

脑梗死早期介入运动治疗，降低了病人的致残率，生存质量大大提高。但到目前为止，还没有一种固定的运动训练模式，综合康复中还遇到许多亟待解决的临床问题。本研究采取运动训练结合药物治疗的的方法对脑梗死病人进行康复， 采用Fugl-meyer平衡量表、Sheikh躯干控制量表、简化Fugl-Meyer运动功能评分法等方法，综合评定脑梗死病人的平衡功能和运动功能。对比观察了普通药物治疗组、药物治疗结合运动训练组脑梗死病人的各项指标。

本研究中两组病例治疗前后采用t检验进行统计分析，运动组与对照组Sheikh躯干控制量表得分均明显增加（运动组P<0.01对照组p<0.05），即两组治疗前后Sheikh躯干控制评分均有显著性差异(表2),说明在肯定脑梗死恢复的自然发展过程的影响的同时，药物治疗、药物治疗结合康复训练两种方法均能不同程度的改善病人的躯干控制能力。而躯干控制能力也直接的影响患者的运动能力和平衡能力。此结果与其他一些研究的［8-9］的结果一致，均从不同角度证实了运动的方法或运动结合其他现代康复技术的综合康复的方法相比药物治疗能更好的提高病人的躯体控制能力，也就改善其运动功能。分析其原因，主要由于运动具有扩张血管、调整血液流变学、血液动力学及神经电生理的异常等作用即可改善病人的运动功能，加之连续的运动训对运动功能障碍的功能训练 ，更加使其功能改善明显。

进行平衡功能评定的主要目的有以下几个方面:1) 确定患者是否存在平衡功能障碍;2) 如果患者存在平衡功能障碍，确定引起障碍的原因;3) 确定是否需要进行药物或康复治疗;4) 重复评定以评定治疗手段是否有效;5) 预测患者可能发生跌倒的危险性［10］。

平衡功能的损伤必然导致各种运动功能的失常。目前己知急性脑梗死后恢复实用步行能力应达到的先决条件之一是静态和动态的直立平衡［11］。正常独立步行的能力与患者躯干控制能力，站立平衡呈高度正相关［12］。由于平衡反应及自发的保护性姿势反应是随意运动的基础，这些反应恢复正常，患者就能做正常的或接近正常的运动。多项研究也表明，平衡功能的康复对肢体运动功能、日常生活能力的提高有促进作用［13-14］。因此，促进脑梗死后患者平衡功能的恢复是康复医师必须重视的关键。

我们的研究中发现，运动组经运动训练后，Fugl-meyer平衡量表评分显著增加（P<0.05），而对照组无明显变化。这也证明了运动训练对脑梗死后平衡功能的影响。

本研究强调病人的自我主动参与意识，这与Sherrington和Lloyd的“时空总和”概念有关，当外周和中枢的输入信号经突触汇聚而传人共同的运动神经时，如果这两个信号单独作用于运动神经元，只能使其处于阈下兴奋，无冲动释放［15］；但当外周反射信号(由训练获得)传人时，病人意识性促进信号(由主动参与获得)也同时到达，则两信号总和超过神经元阈值，进而导致冲动释放，促进神经再通。在一般情况下，病人运动训练越多，功能重组就越容易进行，并且适宜的训练环境可以加快刺激功能重组。加强运动可促使躯干功能恢复，通过躯干控制和相互协调的特殊训练与学习，可使病人的躯干肌肉再次结合到正常的活动模式之中。运动可以促进病人各个关节的伸展控制能力，同时可以有效地锻炼肌力，预防痉挛的发生和发展，为站立、步行作准备，并有助于纠正偏瘫步态。运动还可促进脑梗死局部脑血流灌注，这对于改善脑梗死病人平衡功能的恢复有较大帮助。

简式Fugl-Meyer运动功能评分量表评分:运动组出现著性差异(p<0.05)，即应用运动结合药物治疗的方法的病人的运动功能改善程度显著优于对照组的病人，说明对于改善脑梗死病人的运动功能，运动结合药物治疗的方法是这两种治疗方法中的最优方法。产生上述结果，充分显示出运动结合药物治疗的综合方法更能显著改善脑梗死病人的运动功能，此结论与其他相似研究报道结论一致。运动结合药物治疗的方法更加充分地适应了脑梗死的恢复原理，在药物治疗同时配合相应的有针对性的运动训练，能最大限度地提高了脑梗死病人的运动功能。

大量研究表明运动训练对脑功能重组具有重要意义。运动训练促进脑损伤功能恢复的同时可促进树突的发芽，刺激突触增生，使大脑皮质血管增多［16］。另外运动训练可重新形成大脑皮质环路的完整性，环绕大脑皮质缺血损伤区域经过康复训练后的兴奋性增加，可能是由于GABA受体活性下调所致，从而增加了脑的适应性改变和自身恢复的敏感性。运动训练还可影响神经递质并可上调海马区、皮层等部位的脑源性神经营养因子(BDNF) 和NGF的基因表达。大量资料都非常支持早期活动与训练，而一些实验却显示与之相矛盾的结果，Bregman等在大鼠局灶性脑缺血的实验结果显示［17］:动物缺血后24 h即进行功能锻炼，与对照组相比运动功能恢复明显好转，但生理学和组织病理学检查无明显差异。McTigue等的研究发现早期训练虽能改善缺血动物功能，但有加重脑皮层损伤的危险。有研究表明脑缺血损伤后第1周，过度使用患侧肢体，能增大损伤面积，第2周过度使用患侧，则不出现这种情况。推测早期训练组的功能结局较好可能与对侧半球、皮质下区或小脑的代偿适应有关［18］;组织损伤加重可能是由于兴奋性突触功能增强，而氨基丁酸的抑制减弱，使兴奋性和抑制性突触功能失衡，导致缺血早期脑缺血周围的皮质网络过度兴奋，而且机体运动可刺激谷氨酸和儿茶酚胺释放，在缺血组织的兴奋和毒性物质的基础上，使周围神经元更加易损伤。

综上所述，运动结合药物治疗作为一种综合康复方法，已被逐渐应用于临床，对其作用机理的研究仍需进一步探讨。运动对脑梗死的康复疗效已被大量的临床实践证明，目前一致认为，运动可扩张血管、调整血液流变学、血液动力学及神经电生理的异常，增加脑的适应性改变和自身恢复的敏感性等。现代康复学对脑梗死的康复己经形成了比较完善的体系，主张以运动训练的方法重建运动功能。由于中枢性瘫痪的特异性是运动模式的改变，训练的方法应以促进正常的运动模式恢复、抑制异常的运动模式为原则。我们的研究结果表明：

积极开展运动训练治疗对脑梗死病人平衡功能和运动功能的恢复，提高生活质量、具有重要意义。而关于运动训练后早期的恢复是否与降低颅内压、改善脑组织水肿、侧肢循环的建立、减少梗死区的缺血坏死及增加肌力有密切的关系，还有待进一步研究。

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