医药卫生体制改革的基本思路须改变

李　楯

“地方政府承担主要责任”，中央政府只在某些方面“给予补助”，是不可能建立公正有效的医疗卫生保障制度的

《关于深化医药卫生体制改革的意见》中有两个基本思路须改变：一个是“建立覆盖城乡人民的基本医疗卫生制度”，应改为“建立覆盖全体国民的、城乡一体的、最低限度的医疗卫生保障制度”；一个是“地方政府承担主要责任”，应改为“中央财政承担每一个国民都享有的、同样的医疗卫生保障的费用，地方政府、部门和单位可以在全国统一的医疗卫生保障的基础上以地方、部门或者是单位的自有资金支持本地方、本部门、本单位的人享有更多、更好的医疗卫生保障”。

医药卫生体制改革，关系执政党列为工作重点的“人民群众最关心、最直接、最现实的利益问题”的解决。但医药卫生体制改革和其他一切发生在中国的改革一样，必须面对的是计划经济体制时期留给我们的遗产，如：城乡分治、在已过去的那个时代形成的已成定式的思维方式和行为规则等——这些，构成了中国改革无可避让的结构性、体制性的障碍。

由于走了一条城乡分治，抑制城市化，发展工业化的道路，当中国工业化完成(尽管有认为中国的工业化还处中期)，高科技取得，综合国力世界排名逐渐领先时，中国13亿人中有9亿农村人，其中包括5亿农村劳动力和3亿农村多余劳动力。怎样改善这些与中国“农”字相关人的生存状况，怎样均衡城乡发展，解决农村多余劳动力的出路，改变农业和农村的发展模式，是摆在中国面前，没有任何别国经验可以学习、借鉴的巨大难题。

30年的改革，没有适时地把解决城乡分治遗留给中国的难题放在我们思考、规划、筹措的关键位置，反而延续了城乡分治的思路，致使城乡、地区差距越来越大，三农问题、流动人口(实际是农村进城谋生人)问题、大国家、小市场致内需难以拉动问题，以及社会不公正问题，先后被推到我们面前，使我们一个一个被动地着手解决。今天，医药卫生体制改革也是如此，仍然延续城乡分治的思路，宁可不断地处置城市扩展中的“农转非”和1亿多农村外出进城谋生人因年轻、年老，进城、回乡，转来转去的医疗卫生保障的衔接问题，而不肯建立城乡一体的医疗卫生保障制度。须知美国当年给白人建立一个学校，也给黑人建立一个学校，给白人修一个厕所，也给黑人修一个厕所的“平等而分别”，都被认为是歧视，更何况分别而不平等？中国城乡之间有了太多的不平等，已经到了必须开始着手解决的时候了——尽管解决仍须是逐步的。

中共中央《构建社会主义和谐社会若干重大问题决定》中明确：“加快建立有利于改变城乡二元结构的机制体制”，“逐步实现基本公共服务均等化”，讲的正应是我们在这方面政策抉择和制度设置的根基思路。没有在这种根基思路上的转变和使之在实际上进入决策，贯彻于行动，“以人为本”就将落空，和谐社会也将难以形成。不断地错过时机，不但影响人心，且将会使改革越来越难。

另外，中国目前政府财政收入既多在中央，且地方相互间又差距甚大，一些地方财政捉襟见肘，甚至赤字不小，“转移支付”正是在这种情况下产生的应对办法。但“转移支付”不是好办法，多年来，在教育、卫生等方面不断“加大中央、省级财政对困难地区的专项转移支付力度”，而问题仍未见根本解决，就是明证。

中央政府和地方政府在财政收入和支付上的权限、职责划分，是与国家制度相关联的。中国与那些选择地方自治或者是联邦制的国家不同，是一个实行中央集权制的国家。中国目前的现状是中央政府掌握了国家税收和其他可调动资源的大部分。按照“以人为本”，政府对公民的健康权负有积极责任的理念，作为一个个公民的大大小小的管家的中央和地方各级政府行政机关，应该是权大责就大。“地方政府承担主要责任”，中央政府只在某些方面“给予补助”，是不可能建立公正有效的医疗卫生保障制度的。

中央政府应让财政收入承担每一个国民都享有的、同样的、最基本的医疗卫生保障的所需资金；地方财政状况好的，可以地方的钱在全国统一的标准之上给当地的人以比国家统一标准更高的医疗卫生保障，因为地方财政收入来源于当地人的税负。部门收入好的、单位收入好的，也可以比之全国的、地方的医疗卫生保障有所增益，因为这笔钱出自部门、单位人的贡献(当然，这贡献须在合法、公平的前提下)。

中共中央文件曾强调应“把更多财政资金投向公共服务领域”，“实现基本公共服务均等化”，只有中央政府以其掌控的资金承担国民基本医疗卫生保障的支出，建立覆盖全体国民的、城乡一体的、最低限度的医疗保障制度，才能做到这一点。

(作者为中国社会科学院研究员)