５例伴有抽搐的多种垂体激素缺乏症的诊治分析

李　筠　赵正言　梁　黎　李　慧　王春林

伴有促肾上腺皮激素(corticotropin hormone，ACTH)缺乏的多种垂体激素缺乏症(multiplepituitary hormone deficiency，MPHD)患儿，因在感染、创伤、手术等应激状态下可出现肾上腺危象和低血糖抽搐，是严重的儿科急诊之一。由于发病率低，临床表现不典型，少数患者有反复抽搐，以发热、呕吐、腹痛或腹泻、脱水和低血糖、低血压、低血钠的急诊形式就诊，常得不到及时诊治。本研究通过对浙江大学医学院附属儿童医院1996年6月至2007年1月收治的以反复抽搐为主要临床表现的5例MPHD患儿的病因、临床表现、诊断和治疗进行分析，旨在提高临床医生对该病的早期诊断和处理。现将结果报道如下。

1资料与方法

1．1一般资料

5例患儿均为男性，年龄2.0～17.4岁，经临床和实验室检查确诊为GH伴ACTH和TSH缺乏的MPHD。2例年龄大于14周岁患儿，第二性征未发育，结合GnRH激发试验，诊断其同时伴有性激素缺乏。MPHD诊断标准：(1)身高低于同年龄、同性别正常儿童2个标准差以上；(2)骨龄落后实际年龄2年以上；(3)两项生长激素药物激发试验(精氨酸和胰岛素，≤2岁选择精氨酸和可乐定)的GH峰值均＜5 μg／L明确为完全性生长激素缺乏症，同时测IGFL小于同年龄同性别2个标准差以下；(4)上午9时基础血皮质醇水平＜5 μg／dl或胰岛素激发后皮质醇峰值＜25 μg／dl伴ACTH不增高诊断为ACTH缺乏；(5)TSH＜0.4 mIU／L或T₄＜58.0 nmol／L，FF4<10.3 pmol／L诊断为TSH缺乏；(6)性激素缺乏的诊断主要依据临床症状，如小阴茎或隐睾，对围青春期患者除测基础LH、FSH、睾酮低于正常值外，行GnRH激发试验无LH和FSH峰值出现；(7)染色体核型检查正常。

1．2症状及诊断

2例诊断为肾上腺危象的患儿年龄分别为10.5岁和2岁，均有发热、呕吐、脱水、低血压，腰穿脑脊液常规和培养正常，血糖分别为1.6 mmol／L和1.3 mmol／L，血钠108 mmol／L和118.2 mmol／L，血氯108 mmol／L和83.6 mmol／L，血钾2.9 mmol／L和4.1 mmol／L，血钙2.8 mmol／L和2.1 mmol／L。10.5岁的患儿入院当时有腹痛，腹部B超示“阑尾炎”。追问病史其6岁时行腹股沟斜疝术后曾出现抽搐，当时有低血糖和电解质紊乱。2岁的患儿入院当时有腹泻，新生儿期有反复低血糖抽搐。另3例均以身材矮小就诊，确诊为伴有ACTH缺乏的MPHD后，追问过去史有反复不明原因抽搐，伴或不伴有发热，神经系统体征阴性，脑电图正常，2例曾在当地医院诊断为“癫痫”，分别给予苯巴比妥口服治疗3年和1年，因抽搐不能控制而自行停药。3例患者抽搐发作时于当地医院静脉补充葡萄糖盐水后均能缓解，但均未测定血糖。患者的基本资料见表1。

2结果

2例入院时有肾上腺危象的患者，入院当时均给予生理盐水20 ml／kg扩容，等血压稳定、循环情况好转后改为2／3张含钠液静滴，输液总量为80～100 ml／(kg·d)。同时给予大剂量糖皮质激素治疗，每次氢化考的松5 mg／kg，2～3次／d，2～3 d后减量至5 mg／(kg·d)，1周后改为维持量口服。因同时合并有感染，给予有效抗生素治疗。5例患者均以甲状腺素和糖皮质激素替代治疗。L-甲状腺素钠(优甲乐)剂量为3～4 μg／(kg·d)晨起1次口服，醋酸氢化可的松剂量为10～20 mg／(m²·d)分2次口服，根据血T₄和FT₄及皮质醇复查结果调整用药剂量。2例甲状腺功能正常后补充生长激素33μg／(kg·d)，每晚临睡前0.5 h皮下注射，3例因经济原因未用生长激素。所有患者治疗期间抽搐未再发生，身高改善明显。

3讨论

MPHD是一类以生长激素分泌减少伴一种或多种垂体前叶激素缺乏的疾病。由于GH参与体内糖代谢的平衡，具有拮抗胰岛素作用。GH缺乏可引起肝糖原分解减少，糖异生降低，导致可出现抽搐的低血糖症。如果患儿同时有GH和ACTH缺乏，更易引起严重低血糖，原因在于皮质醇是促进糖异生的另一因素。本组5例患者均有GH伴ACTH缺乏，其中3例在生后有反复抽搐，予以静滴葡萄糖盐水均能缓解，而神经系统检查及脑电图正常，抗癫痫治疗无效。故这些患儿虽然抽搐当时未查血糖，仍首先考虑低血糖抽搐。另2例由于抽搐当时除有低血糖外，还有低血压、低血钠、发热、呕吐等肾上腺危象的临床表现，结合抽搐发作时有感染等应激状态存在，故考虑为肾上腺危象引起的抽搐。

MPHD临床症状出现早，多发于男性，发病原因分为遗传性和非遗传性因素两类。前者认为与调控胚胎期垂体前叶细胞增殖、分化的转录因子Propl、Pitl和HesXl等基因突变有关，后者目前较公认的是与分娩时臀位、宫内或出生时窒息缺氧有关。临床表现除身材严重矮小外，还可表现为甲状腺功能减退、性发育障碍和肾上腺皮质功能减退。多数患者生后不久即有生长速率减慢，1岁起身高低于实际年龄平均身高两个标准差，骨龄落后于实际年龄2岁以上，新生儿期可有低血糖、黄疸延迟消退和小阴茎。但临床确诊常有延误，尤其是以急诊发病形式就诊时。故临床上应强调详细询问病史、生长发育史和出生史，详尽的体格检查，然后通过实验室检测完整评价下丘脑－垂体－生长激素、甲状腺、肾上腺和性腺轴功能以明确诊断。

MPHD一经诊断明确应尽早进行激素替代治疗。激素治疗原则上强调剂量个性化，根据相应监测指标调整不同激素用量。补充生长激素不仅能改善患者生长速率和成人终身高，而且能调节体内蛋白质、脂肪和糖代谢，纠正低血糖，改善性腺发育。但该治疗应选择在患者甲状腺功能调整正常后，原因是生长激素会对甲状腺素在周围组织的代谢有明显影响，促使T₄向T₃转化增加而导致低甲状腺素血症。由于糖皮质激素会影响人体骨代谢和儿童生长速率，对于伴有ACTH缺乏的MPHD何时补充糖皮质激素尚有争议。笔者的治疗体会是在儿童期发病、平时有较明显的疲劳、神萎等ACTH缺乏症状，尤其是曾有过低血糖抽搐和肾上腺危象的患者，应尽早补充糖皮质激素，能有效改善临床症状，提高生活质量，防止应激状态下肾上腺危象的发生。但选择剂量宜小，以免大剂量糖皮质激素抑制MPHD儿童身高的增长。肾上腺危象的治疗原则为补充肾上腺皮质激素，纠正水电解质紊乱和酸碱平衡，并给予抗休克、抗感染等对症治疗。但ACTH缺乏的肾上腺危象时高血钾、血容量不足等盐皮质激素缺乏症状不明显。本组2例肾上腺危象患者，入院时血钾均不增高，经扩容、补液后血钾下降明显，提醒医生在抢救过程中要及时补钾。