急性左主干闭塞所致急性心肌梗死的临床特点

徐　立　王乐丰　杨新春　葛永贵　王红石　佟子川　李惟铭　倪祝华　崔　亮

【摘要】目的回顾性分析急性左主干(LM)闭塞所致急性心肌梗死(AMI)患者的临床表现，总结此类患者的临床特点。方法从1995年1月至2006年5月，首都医科大学附属北京朝阳医院共完成1793例AMI患者的急诊经皮介入治疗(PCI)，其中共有15例患者的梗死相关血管为左主干。15例患者均为男性，年龄(43－85)(60.6±10.4)岁。回顾性分析这15位患者的临床资料、造影和介入治疗情况以及临床随访结果。结果1例患者表现为aVR导联以外的广泛导联ST段压低，其余14例均表现为急性广泛前壁心肌梗死。10例(66.7％)患者术前存在严重心源性休克，所有患者均在主动脉内球囊反搏(IABP)支持下接受急诊PCI治疗。急性期死亡9例(60.0％)，存活的6例患者均完成3个月随访，其中1例于术后4年猝死。对比分析的结果，提示术前存在良好的侧支循环可能是影响此类患者近期预后的影响因素。结论LM急性闭塞所致的AMI患者病情凶险，心源性休克发生率及急性期死亡率高。IABP支持下急诊PCI治疗可以挽救部分病人的生命和改善预后。

【关键词】急性心肌梗死；梗死相关血管；左主干

急性左主干(LM)闭塞导致的急性心肌梗死(AMI)患者病情凶险，大部分患者可能没有机会到达医院接受急诊冠状动脉造影确诊，因此，目前国内外有关该类患者临床表现的报道较为罕见。笔者近年来经急诊造影证实15例急性LM闭塞的AMI患者，通过对其临床表现的回顾性分析，以探讨该类患者的临床特点。

1资料与方法

1．1研究对象

从1995年1月到2006年5月，首都医科大学附属北京朝阳医院心脏中心医师共完成1793例AMI患者的急诊PCI治疗，其中梗死相关血管为LM的患者15例(0.84％)。患者均为男性，年龄(43～85)(60.6±10.4)岁。既往高血压病史7例，糖尿病史3例，1例患者一年前因急性前壁心梗在外院在前降支(LAD)中段置入一枚支架。1例合并房间隔缺损，另1例为急性广泛前壁心肌梗死LAD口部病变，急诊PCI术后10 d药物支架亚急性血栓形成，造成LM闭塞。急诊PCI过程同文献[1—2]报道。

1．2分组及随访

根据急性期是否死亡分为死亡组和存活组，对比两组的临床及造影资料。存活患者门诊随访，观察是否发生死亡、心功能不全、再发心梗和心绞痛等临床事件。

1．3统计学方法

应用SPSS统计软件。因样本数较少，对计量资料采用秩和检验，计数资料采用确切概率法检验。以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2结果

2．1心电图表现及心功能情况

14例(93.3％)患者心电图存在I、aVL和V_1-6导联sT段抬高，表现为急性广泛前壁心梗，1例(6.9％)表现为aVR导联以外的广泛导联ST段压低。14例(93.3％)患者心电图存在aVR导联ST段抬高。术前有10例患者存在心源性休克(Killp 4級)，占66.7％，另外Killp 3级1例，2级3例，1级1例。

2．2急诊造影及PCI情况

所有患者冠脉供血均为右优势型，其中12例患者右冠状动脉(RCA)无明显病变，另3例分别在RCA中段，远段和后降支远端存在70％～90％的狭窄。右向左侧支循环0级7例，1级3例，2级3例，3级2例。

所有患者均在IABP支持下行急诊PCI治疗。11例患者置入支架，其中10例支架覆盖LM－LAD，左回旋支(LCX)未干预或仅行球囊扩张，另l例尝试开通LAD未成功，支架覆盖LM－LCX。其余4例仅行球囊扩张，其中1例球囊扩张开通后血液动力学急剧恶化而未能行支架置入，支架内闭塞的患者球囊扩张后结果满意未再置入支架。另2例患者因血栓负荷较重，球囊反复扩张前向血流仍难以维持TIMI 3级(TIMI 1～2级)，即刻接受急诊冠状动脉旁路移植术。除这两例患者外，其余13例患者术后即刻血流均达到TIMI 3级。

2．3随访情况

住院期间死亡8例，1例患者自动出院后1 d死亡，急性期死亡率为60％。其中3例开通后血液动力学急剧恶化，在导管室死亡，另外5例于术后2～10 d死亡，根本死因均考虑为难以纠正的心源性休克。存活患者于术后(15～30)(19.2±6.2)d出院，6例患者均完成3个月随访，其中4例随访超过2年。1例于术后4年猝死，其余患者随访期间没有死亡和临床心功能不全表现。1例患者于术后5年重复造影，示支架内无明显再狭窄，LCX开口可见60％狭窄，未再行干预。

与死亡组相比，急性期存活者在年龄、心功能、易患因素、发病一开通时间、冠脉优势型、是否合并右冠脉病变，以及是否置入支架和接受后续急诊冠脉旁路移植术等方面差异均无统计学意义(P＞0.05)。但是死亡组无1例患者侧支血流≥2级，两组在是否存在侧支血流≥2级差异具有统计学意义(83.3％ us O，χ²=11.25，P=0.002)。

3讨论

由于梗死相关血管为LM的AMI患者病情凶险，大部分此类患者可能没有机会到达医院接受急诊冠状动脉造影确诊，因此，目前国内外有关该类患者临床表现的报道少见，此类患者占AMI的真实比例亦难以确定。Shihara等报道日本全国的一项登记结果，2211例AMI行急诊PCI治疗，其中25例(1.1％)急诊干预LM，该结果与笔者的类似。

急性LM闭塞除了可以形成急性广泛前壁心肌梗死以外，心电图也可以表现为广泛的ST段压低。1wasaki等报道8例患者，其中4例表现为广泛ST段压低。Mamo等报道ULTIMA研究中的34例患者，其中24例(85％)表现为ST段抬高，3例ST段压低，3例完全性左束支传导阻滞，其余4例无明显ST段改变。1wasaki等认为，造成该类患者心电图表现差异的原因可能与冠状动脉分布优势和侧支循环情况不同有关。

Yamajj等和Kurisu等的研究发现，LM闭塞患者的心电图表现存在一定的特点：aVR导联ST段抬高，而V_1-3导联的ST段抬高不明显。由于LM闭塞实际上造成了LAD近端和LCX近端的同时闭塞，Yamaji等认为aVR导联ST段抬高系LAD近端的第一间隔支闭塞导致间隔基底部的透壁性损伤(损伤电流指向右肩)所致。而同时存在LCX闭塞时，其供应的后壁心肌损伤所致的电流改变，部分抵消了LAD闭塞所致前壁V_1-3导联的ST段抬高，从而出现了V_1-3导联的ST段抬高不明显或甚至压低的现象。

本组报道显示，在能够有机会到达医院的该类患者中，存在很高的心源性休克发生率和病死率。Marso等的数据也表明，40例AMI接受LM介入治疗的患者中，有40.2％患者发生了心源性休克。而Lee等的数据则提示入院时该类患者的心源性休克发生率高达77.8％，因此即使接受了再灌注治疗，该类患者的病死率仍可高达44％～70％。

由于大部分该类患者存在严重的心源性休克，1wasaki等认为，溶栓治疗不能获得满意的再灌流效果，而急诊PCI治疗应是首选，如果不能获得满意的灌注，可考虑急诊冠脉旁路移植术。在急诊PCI中，Marso等认为置入支架有助于改善预后，其研究表明单纯球囊扩张和置入支架组的住院死亡率分别为70％和35％，差异具有统计学意义。此外，Webb等认为对于LM的急诊介入治疗，尤其是并发心源性休克的患者，置入IABP支持将有助于改善心功能和冠脉灌注。Lee等的单因素分析表明术前LM前向血流≥TIMI 2级是影响预后的决定因素，1wasaki等则认为良好发育的RCA以及发出的侧支循环可能是影响预后的因素。笔者的观点与1wasaki等类似，存活组患者侧支血流≥2级率明显高于死亡组。而且本组患者供血均为右优势型，笔者认为对于那些RCA发育较小和同时存在严重病变的患者，可能很难有机会到达医院并接受急诊冠脉造影检查确诊。

急性LM闭塞所致的AMI患者病情凶险，心源性休克发生率和急性期死亡率高，IABP支持下急诊PCI治疗可以挽救部分此类患者的生命和改善预后。由于仅有部分急性LM闭塞患者有机会接受急诊冠状动脉造影确诊，因此本研究分析的临床特点是否适于所有的LM闭塞患者尚不能肯定。如何进一步提高再灌流治疗疗效，降低该类患者的病死率，仍需进一步研究。