Ｆｉｒｅｂｉｒｄ治疗无保护左主干病变的近中期疗效

刘　彤　李志忠　王　苏　孙　涛　宋艳东　阴赪茜　陈玄祖　陶　英　李　勇

【摘要】目的了解国产药物涂层支架(Firebird，微创)治疗左主干病变的近中期疗效。方法抢救中心在2004年4月至2005年9月共有32例无保护左主干病变(LMCA)患者进行了PCI治疗，共植入Firebird支架(微创)39枚。对左主干开口和干段不累及远端分叉病变仅植入1枚支架；对于远端分叉病变选择T支架、通过LCX开口支架、对吻支架术。患者出院后1、6、12个月进行随访，造影随访5～10个月。观察国产药物涂层支架在LMCA病变中心性死亡、再狭窄、靶病变的重建率(TEll)、靶血管的重建率(TVR)等临床情况。结果LMCA病变中以远端分叉病变占大多数为53.1％，处理LMCA的分叉病变策略，本研究多为T支架术(47％)，其次为支架通过LCX开口(35.3％)。LMCA开口和干段病变行PCI长期随访无一例再狭窄。本组研究造影随访率为62.3％，再狭窄率5％，TLR 5％，TVR 10％，心性死亡6.3％。结论低危的无保护左主干病变药物洗脱支架的植入可以获得满意的临床疗效。

【关键词】冠状动脉疾病；无保护左主干病变；国产药物涂层支架；近中期临床造影随访

金属裸支架(BMS)在无保护左主干病变(LMcA)中应用的安全性和有效性，但是远期再狭窄率的增高限制了LMcA病变PCI的治疗，并且也增加了患者的危险性。

已经证实了药物洗脱支架(SES)能够显著降低简单冠脉病变的支架内再狭窄率，报道提示SES的植入能够降低LMCA病变的再狭窄率，但是这些研究涉及的病例数有限，造影随访率较低，使用的均为CORDIS厂家的Cypher支架。笔者的研究报道了国产药物涂层支架(Firebird，微创)在LMCA病变中应用的长期临床造影随访。

1资料与方法

1．1研究对象

首都医科大学附属北京安贞医院抢救中心在2004年4月至2005年9月共有32例无保护左主干病变(LMCA)患者进行了PCI治疗，共植入Firebird支架(微创)支架39枚。患者的临床情况。32名患者全部为有症状的LMCA病变或者心电图提示心肌缺血并且冠脉造影显示左主干狭窄≥50％适合行PCI处理。前降支和回旋支有移植桥血管保护，或患者不能耐受抗血小板、抗凝治疗以及患者的左室射血分数≤35％均排除本研究之外。所有手术知情同意书均由患者本人签署。患者出院后1、6、12个月进行随访，造影随访为5～10个月。

1．2辅助用药

全部患者在行PCI前服用阿司匹林(100mg／d)和氯比格雷(75mg／d)≥3d，如时间不足3d，给予负荷剂量300 mg顿服；术中动脉给予低分子肝素1 mg／kg，使抗xa因子活性≥0.5 IU／L；术后低分子肝素治疗3 d，阿司匹林(100 mg／d)终身服用，氯比格雷(75 mg／d)服用1年，如患者体重≥80 kg，氯比格雷150 mg／d服用1个月，以后氯比格雷75 mg／d。

1．3方法

全部患者左主干病变均使用直径2.5球囊预扩张后置入支架，预扩张时选择的压力以球囊能完全张开为度，按照参照血管1.0：1.1的比例选择支架直径3.0 mm或4.0 mm，释放支架的压力为12～20atm(1 atm=101.325 kPa)，球囊扩张时间≤10 s，冠脉支架全部选用上海微创公司生产的Firebird支架。对左主干开口和干段不累及远端分叉病变仅植入1枚支架；对于远端分叉病变处理策略，根据左主干、前降支、回旋支血管的直径及回旋支开口是否有狭窄选择如下处理：T支架、通过LCX开口支架、对吻支架术。

1．4有关定义

(1)随访包括心性死亡、再狭窄、心梗、靶病变的再血管化(TLR)、靶血管的再血管化(TVR)。(2)PCI手术操作成功指造影提示靶病变残余狭窄≤30％并且住院期间无死亡、心梗及CABG。(3)非Q波心梗是心肌酶CK-MB≥3倍正常值，心电图无Q波。(4)再狭窄是指造影随访中支架内及支架近段或远端5 mm处出现≥50％的狭窄，不管患者是否有临床症状。(5)TLR是指靶病变的再血管化；TVR是对靶血管进行PCI。(6)MACE包括心性死亡、心梗、TLR、TVR。

2结果

2．1临床及病变特点

32例无保护左主干患者的年龄(62.52±11.36)岁，32例患者中绝大多数为男性，糖尿病患者仅占18.8％，左室射血分数(58.10±13.26)％。左主干开口、体部及远端分叉病变分别占34.4％、12.5％、53.1％。

2．2手术即刻疗效

32例无保护左主干病变患者共置入国产药物涂层支架39个，手术即刻成功率为100％，术后冠脉造影示病变无残余狭窄或残余狭窄小于10％，支架展开良好，支架完全覆盖病变，支架近、远端无新的夹层，血流TIMI 3级。住院期间无任何并发症如支架内血栓形成、急性心肌梗死、紧急CABG或死亡等。

2．3随访结果

32例患者中在术后5～10个月造影随访了20例患者，占62.5％。再狭窄率为5％，其中15例左主干开口和干段的病变无1例出现再狭窄；1例再狭窄患者为LMCA远端分叉病变，因LCX开口狭窄，而LAD开口无明显狭窄且远端血流为TIMI3级，治疗策略采用了支架通过LCX开口，6个月复查造影发现LCX开口狭窄，行CABG术。心性死亡2例患者均为AMI心功能较差左室射血分数＜40％，PCI术后1个月，出现心衰症状，排便后猝死。TVR的2例患者术后7个月复查造影，左主干分叉病变无再狭窄，但分别在前降支和回旋支的中段出现新的病变，分别行PCI术。

3讨论

在药物洗脱支架以前，金属裸支架在无保护左主干病变中再狭窄率达(30.6％)，使左主干病变被认为是介入治疗的禁忌，而将冠脉搭桥术作为这类患者的首选。但是自从药物洗脱支架广泛应用以来，对于无保护左主干病变，介入治疗也取得了一定治疗效果。RESEARCH试验表明，对左主干病变，药物洗脱支架使患者早期死亡率进一步下降，造影随访一年靶病变的血运重建(Till)率为6％。Park等报道102例左心功能正常的左主干病变植入药物洗脱支架治疗，即刻成功率为100％，随访6个月的TLR为2％。本临床研究也提示，对于心功能良好的无保护左主干病变患者，采用药物洗脱支架治疗，手术即刻成功率高，6个月的造影随访再狭窄率和TLR为5％。现在左主干病变不再是介入治疗的禁忌症，2005年国外相关的心脏介入指南将左主干病变采用药物洗脱支架的证据类别定为IIb，2005年法国巴黎PCR会议上明确提出，只要选择低危的无保护左主干病变病例，植入药物洗脱支架是可作为可以接受的适应证。

左主干病变可发生在左主干开口、干段和远端的三个部位，其中左主干远端分叉病变所占比例较高53.1％，因其再狭窄率为4.7％，对左主干的分叉病变处理是治疗左主干病变的难点。首都医科大学附属北京安贞医院抢救中心根据左主干、前降支、回旋支血管的直径及回旋支开口是否有狭窄选择T支架、通过LCX开口支架、对吻支架术。对于冠状动脉主干开口部和体部的病变，6个月的临床造影随访无死亡、无再狭窄、无TLR。

在目前，左主干病变不再是介入治疗的禁忌证。但是只有选择低危的无保护左主干病例，药物洗脱支架的植入才可以获得满意的临床疗效。国产药物涂层支架的临床推广，既能达到进口药物支架的效果，又能降低冠心病患者的治疗费用。