拯救公立医院

汪　伟

2006年，全国公立医院的平均负债率为27．6％，不少医院负债率高于50％，还有2％的医疗机构资不抵债——从财务角度来看，这些医院已经破产，的确到了需要“拯救”的地步。

10月底，在上海召开的一个公立医院改革的会议上，南京一家三甲医院的院长说，财政拨款只占该院每年开支的4．8％，还不够离退休人员的工资。挣钱和筹钱成了院长们最操心的事情，业务管理反而退居其次。

这位院长一邊历数自己主持下进行的规模庞大的扩张计划，一边语气激动地说，“现在的问题不是如何改革公立医院，而是如何拯救公立医院。”

亏损的公立医院

公立医院真的到了需要拯救的地步吗？

尽管院长们叫苦连天，但业内众所周知的是，少数一些著名的三甲医院不仅不需要拯救，而且活得很好。这些年来，医院不停地扩建，大型医疗设备陆续引进，一些医院的硬件已经媲美甚至超过世界一流医疗机构。实际上，政府投入远远不足以满足大医院硬件升级所需的费用，绝大部分经费是医院自己筹集的；筹集方式不外乎自身利润与贷款两种，顶多再辅以少量捐赠。

放眼全国，公立医院作为一个行业，整体似乎也仍在盈利。有数字表明，2006年，全国各级医疗机构实现收入4849亿元，支出4705亿元，收支结余144亿元。但这组数字很有可能掩盖了真相。实际上，大多数公立大医院深陷债务和亏损泥潭难以脱身。另有一组数字表明，2006年，全国范围内的公立医院的亏损面和亏损额都在扩大，共有820家医院亏损额大于1000万元，其中46家医院亏损在5000万到1亿之间，另有16家医院亏损额大于1亿元。许多医院负债扩张，导致负债规模持续增大，资产负债率居高不下。2006年，全国公立医院的平均负债率为27．6％，不少医院负债率高于50％，还有2％的医疗机构资不抵债——从财务角度来看，这些医院已经破产，的确到了需要“拯救”的地步。

少数著名大医院的超级盈利能力，和大多数同行勉力维持、陷入亏损乃至资不抵债的情形，形成了鲜明对比。因此，行业整体盈利充其量只是说明公立医院之间的收入差距在拉大。

院长们必须而且已经学会安慰自己了。“我有一个信念”，一位三甲医院的院长说，“医院是政府办的，政府不会看着医院倒台。”

投入问题

有人抱怨说，现在的公立医院不应该叫公立医院，而应该叫“公立民营医院”。因为10多年来，中国政府对医疗机构的投入的绝对数额尽管有所增长，但占医院开支的比重几乎没有变化。在1995年，全国医疗机构的总收入里，政府投资占10％强，到了2006年，这个比重是9．1％，反而略有下降。

数字显示，财政投入在上海三甲医院总开支中的比重，普遍不会超过5％。医院收入主要来自财政投入、药品收入和医疗服务收入。财政投入不足、诊疗费用由国家限价，药品和检查项目就必须成为医院收入的大头。

无论是盈利丰厚的医院，还是严重亏损的医院，“以药养医”的局面都没有本质上的不同。2006年国家出台了不少措施，力图压制过高的药品价格，医院在药品结余一项上比上年减少了26个亿。尽管如此，全国医疗机构的药品收入仍然结余193亿元，有效弥补了其他项目下的亏损。

“以药补医”不是从上一轮医改才有的思路。当年周恩来就曾做出指示，允许医院以高于市场价15％的价格销售药品。这个药品差价政策一直执行了几十年。

15％的利润空间有多大？2006年，在北京等地试行药品“零差价”政策，一些医院的收入竟然锐减几千万元之多。

时至今日，所谓“以药补医”和“以药养医”政策的底线已经暴露无遗：国家对公立医院投入不足的情况下，自费药物和检查项目实际上支撑了医院的运行。换句话说，是病人代替政府对公立医院进行了投资。

新医改方案已经承诺要解决药费太高的问题，而解决的思路即是“医药分离”。“医药分离”之后，医院在药品方面的利润空间逐渐减少，这让院长们忧心忡忡。

“在投入问题没有解决之前”，上海交大医学院院长朱正纲说，“推行医药分开只会适得其反。”

一组数据似乎证实了朱正纲的担心。2007年1月到9月，上海的公立医院一共亏损3．8亿，全年亏损预计要达到5个亿。有人担心，随着国家对药品价格的深入调控，3年后上海的大医院将面临全面亏损的窘境。

然而，越来越多的人也开始看到，“以药养医”的社会成本已经越来越高昂。从1980年到2004年，平均门诊费用从1．62元增长到127元，增长77倍，平均住院费用从40元增加到4462元，增加了116倍。如此高倍数的医疗费用增长，主要不是靠政府投入，而是靠社会成员自费承担下来的。尽管这25年来，城乡居民可支配收入也分别增长了18倍和14．3倍，但他们承担的医疗费用却从30．4亿猛增至4071亿，增长了133倍。到2005年，中国的卫生总费用占当年ＧＤＰ的比重为4．73％，其中只有17％是由政府埋单的。 医疗的公平性差，已经成了中国医疗制度的痛中之痛。这决定了“以药养医”的模式越来越难以持续。

公立医院的两极分化

朱正纲也提到，投入问题是两面的，既有政府投入不足的问题，也有医疗资源利用是否合理的问题。

有限的政府投入一直在向城市医院、尤其是城市中的大医院倾斜。上海医学会会长刘俊说，中国80％的医疗资源集中在城市，三分之二的医疗资源集中在大医院。一组数据显示，从1993年到2000年，农村卫生费用支出占全国卫生总费用的比重下降了12．4个百分点，与此同时，从1990年到2005年，城市医院的支出占全国卫生总费用的比重从32．76％上升到了50．09％——这决不是利益均沾，而是两极分化的过程，因为二级医院和一级医院所占的比重都有不同程度的下降，只有三级医院／大医院所占的比重在上升。

大医院一直在负债扩张。尽管乡镇卫生院和专科医院的亏损面要比城市综合医院更广，但巨额的亏损都发生在城市综合医院，亏损1亿元以上的医院则无一例外，全部是大医院。医院院长一直在向医政部门要求管理权，而从某些方面来看，他们的权力已经大到可以决定几千万甚至上亿的项目能否上马。

大医院一直在抱怨病人太多，一直在抱怨太多的常见病占用了宝贵的医疗资源；这些常见病本来应该在二级医院和社区医院里进行诊疗。但从某种程度上来说，病人向大医院集中是政府资源导向性的投入和大医院扩张的必然结果。实际上，蜂拥而至的不光是病人，还有医生。大医院里的医生已经超编严重，但医学生从收入和学术前途考虑，还是很少有人愿意进社区医院做全科医生，这导致基层医疗机构的技术水平迟迟得不到提升。

由于国家投入不到位，许多院长为了医院的生存，不得不行走在灰色地带筹资。多年以来，医院财务管理松弛是业内公开的秘密。2004年，审计署对卫生部及北京市所属的10家三甲医院进行了财务收支审计，发现部分医院财务管理混乱，违法违规现象严重。其中尤以会计信息失真、医院资产、负债和盈亏不实和私设“小金库”以及经济犯罪现象三种情形为甚。卫生部为此试图推行《医疗机构财务会计内部控制规定（试行）》，规范公立医院的财务制度。对《规定》的宣讲在院长们中间激起了强烈的反应。许多院长忍不住表示，如果一切按照《规定》办，医院就办不下去了。更直白一点的院长就说，“擦边球只要不擦到自己口袋里，就一直要擦下去”。