中国医改过眼录

汪　伟　黄　祺

迄今为止，中国医改的艰难过程很难说走到了终点。

迄今为止，医改的过程显得异常艰难。为了协调医改事宜，卫生部、发改委、财政部、劳动与社会保障部等16个中央部委罕见地坐到一起，讨论如何分配新体制中的权力和责任。包括国务院发展研究中心、北京大学、复旦大学、ＷＨＯ（世界卫生组织）、著名的咨询公司麦肯锡在内的9家单位提交了它们对新体制的设计报告。为了听取意见，主事部门分别在南方和北方各组织了一次高规格和大规模的会议，各省市分管领导、卫生部门和发改委等相关机构负责人以及大医院的院长们都受邀到会，发表对医改的意见。

然而，这个艰难的过程很难说走到了终点。“看病贵不是问题的关键，关键是谁买单”，一位三甲医院的院长说，“中国的医疗费再便宜，老百姓自己承担也还是贵；外国的医疗费再贵，如果一大部分由国家承担，也不会出现看病贵问题。”

上海医学会会长刘俊说，1978年到2005年，中国的国民生产总值平均年增长率为9．64％，卫生总费用平均年增长率为11．47％，相比之下，卫生费用占ＧＤＰ的比重增长极其缓慢，只是从3．02％上升至4．73％——在这占ＧＤＰ4．73％的卫生总开支里，国家仅仅支付了其中的17％。

世界卫生组织（ＷＨＯ）前副总干事胡庆澧在他的文章中描述了中国衛生体制近40年来的变化。上世纪60－70年代，在极其低的经济水平下，中国的“三级医疗保健网”达到了“低水平广覆盖”的目标，ＷＨＯ曾经把中国的医疗卫生模式作为发展中国家的范例，向其他国家推广。胡庆澧自己也参与了当时医疗保障体系的建设，到农村去培训接产婆，教他们用沸水消毒剪刀，减少感染机会。

但仅仅过了30年，中国的医疗体制似乎变成了“反面教材”。2000年，ＷＨＯ发布世界卫生报告，在191个国家和地区中，中国财政用于卫生服务的公正性排名倒数第四。正是从这个时候开始，中国的医患关系开始恶化。

“归根结底的问题是病人自付部分过多。”瑞金医院急诊科副主任陈尔真说。

胡庆澧在ＷＨＯ工作的时候，原卫生部部长陈敏章曾经打电话给他，向他询问其他国家的医疗体制模式中，有没有哪一种可供中国借鉴。胡庆澧留心考察了英国、北欧、美国、新加坡等等国家的模式，一圈兜下来，他认为没有哪一种现成的模式适合中国人口多和城乡分治的国情。

当时，不止是中国的卫生部长对医疗制度忧心。1996年，20个欧洲国家的卫生部长聚在一起，检讨了之前10－15年中欧洲的医疗改革经验。改革是由日益高涨的医疗开支引起的，各国政府在“撒切尔主义”的引领下，曾试图引导私有经济进入医疗领域，并且增加患者自费以分担政府医疗卫生开支的压力。然而，这些改革基本都遭到了失败。

胡庆澧当时的想法是，中国的情况只能借鉴其他国家的教训，自己摸索适合的形式。他没有想到，医疗体制改革中“摸着石头过河”的结果是，诞生了一个让民众、医院、医生和政府都不满意的制度。制度归类是困难的，因为其中充满了互相矛盾的理念，充满了短期的、临时的措施。有人说，这种制度的特征是过度“市场化”和“商业化”，反对者却说，这种制度的特征是垄断，“反市场化”，开放不够。双方为此爆发了激烈的争论。

然而，要描述这种制度的表现却并不困难：在医疗服务的供应方，医院运转高度依赖药品和医疗设备产生的利润，医生开药的收入要高过开刀的收入；民营资本进入的门槛高，进入之后的监管不力。在医疗服务的需方，多数社会成员没有医疗保险，医疗保险承担的治疗费用不高，患者看病以自费为主。

从这种描述里可以看到，政府投入不足成了关键性的瓶颈：既导致医院在灰色地带运行而政府无所作为，又导致国民健康和财富的巨大损失。

关于未来的医改方向，有许多不同的制度设想，不同设想的优劣也激起了诸多争议，但无论是哪一方，都鲜明地提出，未来应该加强政府对医疗体系的投入。由于方案尚未出台，关于政府投入的数量和方式以及效果，目前业内有诸多猜测。

新方案提出要加强建设公共卫生服务体系、医疗服务体系、医疗保障体系和药品供应保障体系这四大体系，力求这四大体系在2020年前能全面覆盖全国。公共卫生和覆盖城乡的医疗保障制度，被认为是未来投入的重点。

“方案一定会比现在多走几步”，上海交大医学院院长朱正纲说，“但很难相信一个新方案会解决所有问题。”