陈晓兰：沉默不是选项

张　静

对医院里存在的各种问题，看得最清楚的就是医生。正是因为自己也是既得利益者，或曾经有医生因“敢说话”而遭遇打击报复，当面对不正常现象时，医生往往选择沉默，一些问题就被隐藏和掩盖了。

不久前，以陈晓兰为主人公的报告文学《天使在作战》获得了第四届鲁迅文学奖。卫生部主管的一份权威学术期刊也曾将其评选为“影响医改进程的20人”之一。由于不断举报医疗机构内存在的欺诈性医疗服务现象，一些同行将陈晓兰视为“叛徒”，但她告诉《新民周刊》，自己之所以坚持了10年打假，正是出于醫生的责任感。

新民周刊：您当初为什么选择医生这个职业？

陈晓兰：我很小的时候，有一次看到爸爸、妈妈在抢着读《新民晚报》上转载的长篇通讯《为了六十一个阶级兄弟》，为这种接力赛一样的生命大营救激动不已。后来最起劲的就是看医院里急诊室里的抢救，哪里传出哭声跑得比谁都积极。我觉得没有什么比那个年代急诊室里的大夫更像医生。他们走路像带风一样，麻利得不得了。病人抬进来时惨不忍睹，在他们手下不一会儿活了，过两天自己就能端起碗来吃饭。

在我心目中，没有什么工作比医生更神圣。我为什么从小想当外科大夫，就是因为有这份神圣感。如果像今天这样，我的理想不会是做医生。我有次在北京坐出租，当地朋友一上车就嘱咐我千万不能说自己是医生，因为有的出租司机觉得医生老拿昧心钱，会带他们绕远路。

新民周刊：作为一位有着30余年医龄的医生，您认为这些年我们的医疗环境发生了哪些变化？

陈晓兰：我感觉越来越“乱”了。不该检查的在检查，不该使用的药品在使用，不能混合的药品在乱用，应该监管的不监管……“乱”的问题不解决，国家投入的钱再多，恐怕也解决不了“看病贵”和医患矛盾尖锐的问题。

新民周刊：从什么时候开始“乱”起来的？

陈晓兰：在我印象中医院的乱是从“以物代药”开始的。当年在全国的基层医院较为普遍地存在着一种现象：享受劳保制度的单位职工，往往以药的名义从医院里配出西洋参、蜂王浆、短裤、袜子、按摩器、电饭锅等与治病毫无关系的物品。

新民周刊：刚开始的时候，肯定有很多医生不愿开这些物品，后来为什么开了？

陈晓兰：随着院长责任制的实行和医改的深入，医院也要讲“经济规律”。比如院长规定完不成工作量指标的医生可以开西洋参或和其他物品来冲抵，每箱西洋参可折合成各科室指标，完成指标的就直接拿100元现金回扣。

在医院内部，回扣与奖金是不一样的，奖金通常是按病人人次计算，而回扣则是直接根据病人开单费金额多少计算提成。这种奖金计算法意味着医务人员的收入开始直接与病人开支挂钩。

1993年7月，我的工资记录第一次出现了药品回扣收入——10元，是院长直接交到我手里的。她有一本黑硬面抄，记录着全院每个医生“回扣账”即所谓的劳务费，由她本人计算并亲自发放。当时我有条件多拿些“回扣”，不允许我拿的不是良心、道德，仅仅是我的职业尊严。此外因为前来就诊的病人很多，我基本上都能超额完成指标，奖金在全院经常是最高的，所以我用不着赚这些来路不正的钱。但是有不少医生病人少、完不成工作量，就不得不靠“西洋参”了。

新民周刊：公众经常把“药价虚高”、“看不起病”的矛头指向医生吃药品和器械的回扣。您认为这种指责合理吗？

陈晓兰：在药品、器械回扣的链条上，普通医务人员只是最后的被动一环，不少医院的院长、药房主任、设备科长和某些行政主管官员才是最大获利者。为了鼓励医生开单，他们必须制定各种不合理的规章增加一个“分成机制”。

在医院的现实环境下，医生不开回扣药是不可能的，但医务人员也是既得利益者。近年来，医务人员各种灰色收入越来越高。实习医生没有工资，但是有个别大学生在医院实习一年后，是开着私家车离开的。对医院里存在的各种问题，看得最清楚的就是医生。正是因为自己也是既得利益者，或曾经有医生因“敢说话”而遭遇打击报复，当面对不正常现象时，医生往往选择沉默，一些问题就被隐藏和掩盖了。

新民周刊：从表面上看，“以物代药”是一个“双赢”：医生为自己增加了“工分”，患者以治病的名义从医院免费得了很多走亲访友时的礼品和大量家庭日常物品。您认为它的危害是什么？

陈晓兰：受损失的是国家和企业，受影响的是国家医疗卫生政策法规的制订和落实。

当时医生给“患者”开出的所有这些价格不菲的物品，最终都要与患者所在的单位结算，导致这些单位背上了沉重的医疗费包袱。许多效益良好的企业也因此苦不堪言，有的甚至破产，而医疗改革最初的直接目的就是帮助企业脱困。但是决策者并没有看到，导致企业医药费居高不下的一个重要原因，是大量医疗费通过医院的转换变成了与医疗无关的各种物品流失。在为各医院定医保基数时，常常是“以物代药”越泛滥的医院，分到的医保“蛋糕”反而越大。

医院为配合“以物代药”也滋生了弄虚作假。如果想在药房配出那些与治病毫无关系的物品，医生就不得不制造假病史，再以处方药品的名义开给病人。1995年开始，为了保证医改的顺利进行，“以物代药”逐步退出了历史舞台。但是这些弄虚作假的坏习惯却保留了下来，并渗透到以后的医改实践中。而“以物代药”的始作俑者也没有受到真正的查处。这些医疗犯罪和腐败最原始的构建者此后逐渐结成了网络，继而牟取话语权甚至立法权，成为将医改引向歧途的一股重要势力。

新民周刊：提及当前医疗体制的弊端，“以药养医”被诟病最多，您怎么看？

陈晓兰：其实早在医改的前10年，由于大家都把注意力放在药费上，卫生主管部门决心改变“以药养医”局面，试图体现医务人员的技术和劳务价值，医院已经开始从“以药养医”向“以疗养医”和“以械养医”转化。当时为了限制医院多开药，卫生主管部门规定医院药费不得超过一定比例；为了限制医院过量开单，医保部门对医院每年的可使用医保资金进行总量控制。

没想到在实践过程中，这些愿望良好的政策措施出现了变形。就像是压跷跷板一样，医院里的各种治疗、检查费开始直线上升，“以疗养医”被异化为“以查养医”、“以械养医”。真正有技术、有水平的医生，其技术和劳务价值并没有体现出来，那些胆大的、擅于开单的医生却受益颇丰。

随着获利者越来越贪婪，“以物代疗”粉墨登场。各种假劣、无证医械套着“检查”、“治疗”的外衣纷纷出现在各地各级的医院里。真正让老百姓看不起病的，正是“以疗养医”盛行的医改后10年，这也是医患矛盾日趋紧张的10年。

新民周刊：给病人检查时“开大单”是医疗机构内普遍存在的现象，您认为医生为什么对此“情有独钟”？

陈晓兰：1992年前后医院尚没有对“开单费”的奖励，检查科室还有“阳性率”要求，即医生必须在视、触、叩、听物理诊断，或望、闻、问、切四诊及中医辨证的基础上，对患者病情进行初步确诊。如还需使用仪器设备对病人采取进一步辅助检查，才能再填写检查申请单。如果医生开单让三个病人检查癌症，而事实上没有一个病人被确诊出阳性，这个医生就要被点名，同时被扣奖金。

可是后来检查科室也与创收挂了钩，自然希望医生开出的检查单子越多越好，他们与各科室医生也由监督关系变成了利益共同体。

医院为了鼓励医生开单，也制定出了相应措施。比如某医院领导新到任就下达指标：一是每天看40个病人；二是每月必须完成10万元开单费熆检查单、治疗单及各种材料费单牎＃1、2规定之间可以相互折抵）；三是完成后可以得到300元左右的基本奖金；四是超出部分按6％提取超产奖。医生本人，临床诊断技术越荒废，就越是要依赖仪器。假冒伪劣医疗器械的泛滥，则加剧了过度依赖医疗器械问题的严重性和复杂性。

新民周刊：对于因医疗器械本身存在假冒伪劣问题而带来的“假检查”、“假治疗”，乃至医疗事故，很多医生表示他们不应为此负责。

陈晓兰：很多医务人员不知道他使用的医疗器械有问题。2005年10月国家药监局正式发文取缔了一种商品名为“静舒氧”的医用自动输气器，但其实际上的处理结果只是在药监系统的内部网进行公示。有一次我到外地某医院去查“静输氧”，两位男医生直截了当地质问我：“静输氧不是加拿大技术生产并进口的吗？你凭什么说它是假劣器械，有什么理论支撑？”我详细地解释后他们才恍然大悟。

新民周刊：这两位医生了解了静输氧的猫腻后，还会给患者继续使用吗？

陈晓兰：这就很难说了。静输氧能为医院带来巨大的利润，我同学的父亲住院，“静舒氧”的费用占到治疗费总额的80％以上。如果医院管理者有指标压下去，医生迫不得已可能还会继续给患者使用。有医生曾对我说：“以前我们宁可少拿，或者不拿奖金，也不去干那些违背职业道德的事，现在做不到了，完不成指标你得下岗回家。”更何况他知道使用这种医疗器械只是谋财，并不会害命。

有位药监部门的领导对我说，他需要面对企业、医院、患者三个利益主体。我举报的假劣医疗器械，他首先要看对患者是不是会造成生命危险，没有的话就要考虑企业和医院的利益。

新民周刊：有什么方法可以杜绝这种现象？

陈晓兰：欺诈性医疗服务或者医疗诈骗出现和泛滥，是医改走上歧途的最主要原因。医药监管事实上的分家、药品销售使用的监管失控、假劣问题医疗器械在全国范围内泛滥，最终在医院内形成了畸形的运行机制，并导致很多人看不起病和怕看病，同时使医患矛盾日益复杂尖锐。在这个过程當中，夹杂着大量的刑事犯罪，可是我国至今尚无对医疗欺诈行为以至医疗诈骗事实有明确认定，这些发生在医院内的犯罪现象也就无法得到真正、严肃的惩处，一定程度上纵容了它的蔓延。我认为医院不应成为“世外桃源”，要把医疗机构内通过医疗服务达到欺诈目的的犯罪事实，从普通的医疗纠纷、医疗事故剥离出来，加以刑法追究，并引入公益性诉讼和第三方监督机构，让犯罪从医院走开。

新民周刊：从上世纪90年代到本世纪初，医改的主导观点一直是“市场化”，直到2005年突然变奏。在北京大学最近提出的医改新方案中，强化了政府的责任和投入。您怎么认为？

陈晓兰：谁都看得出来政府对医院投入不够，我以前也是这么认为。但我后来认识到，如果不分析导致医改走上歧路的最根本原因，政府再多的投入也不够。正如医生面对失血的病人，如果不查查失血原因光知道输血扩容，输进再多的血也于事无补。

新民周刊：在医改方案中，另一个争执不下的焦点在于“医药”是否要分家，您怎么认为？

陈晓兰：在我看来，就监管而言，医药从1998年国家药监局成立时就已经分了家。药监局的成立是为了更好地监督药品和医院器械，可事实上，10年了，《医疗器械管理条例》至今也没有“假冒伪劣”产品的概念。卫生部已经从安全性、有效性上否定了某些医疗器械存在的前提条件，但是药监局就是不予取缔，质监部门的法律法规也对它无效。医院也很少会配合有执法权限的药监局在医院执法。医改不尽如人意，有一个重要原因在于某些监管人员没有依法行政，甚至“有法不依”。比如有位医生已经退休，执业医师证自然失效，但他依然在另外一家医院继续行医。看病过程中既不号脉、看舌苔，也不听诊、量血压，只让病人报出年纪、身高、体重、家庭住址，助手就在一边把处方开好了。那些药属于医疗机构内部的制剂，也是疑点重重。在我举报后，监管部门曾表示问题严重、约定联合执法，但他们却“集体失踪”了，后来卫监还对这名医生失效的执业医师证予以更新。谁来监督监管人员，这本身就是一个问题。