浅议农村合作医疗保险制度的改革与完善

王振平

[摘 要]新型农村合作医疗试点开局良好，但也暴露了不少问题。存在着覆盖率低，补偿能力弱；基金的筹集、运行和监管方面存在漏洞；卫生体系不发达；没有建立随着经济发展水平的提高而相应变化的筹资机制等问题，迫切需要我们在这些方面进行改革与完善。

[关键词]合作医疗 保险制度 基金监督

社会保障制度关系到国家的稳定和发展，关系到每个公民的福利和幸福，是国家发展的稳定器，也是构建和谐社会的一项最重要的手段，关系到每个公民的切身利益。因此我们必须建立一套与市场经济相适应的社会保障制度，而其中一个重要的核心就是农村合作医疗保险制度的建立与完善。

一、我国农村基本医疗保障体系的历史，沿革及现状

农村合作医疗制度是我国首创的一项保障广大农民健康的一种保障制度。对缓解广大农民因病致贫发挥了积极作用，在一定程度上有效了保障了农民的身体健康和抵御疾病风险的能力。合作医疗最早可追溯到抗日战争时期，那时解放区就出现了农民集资兴办的合作医疗模式。解放后,全国各地出现了一批互助互济的合作医疗站和集体保健医疗站。但到了70年代后期，由于在广大农村实行了联产承包责任制，以人民公社为组织形式的集体经济开始瓦解，合作医疗赖以生存的集体经济基础开始瓦解，农村合作医疗从此走向低谷。据卫生部统计，合作医疗人口占农村居民的比重1980年为68.8%，到1983年为20%，直至1986年的5.5%。自2003年起在全国进行新型合作医疗制度的试点。截至06年6月30日，新型农村合作医疗覆盖的县市区已达1399个。占全国总县数的48.9%，覆盖农业人口4.95亿，占全国农业人口的55%以上，参加合作医疗的人口已达到3.96亿，占全国农业人口的44.7%。

二、新型农村合作医疗保险存在的问题及深层次原因

新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持农民自愿参加，个人集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。其做法是：中央财政每人每年补助20元，各级地方政府补助资金每人每年20元，农户每人每年自己交纳资金大约10元，农户交纳的一部分进入家庭帐户，其他和各级政府补助的资金进入统筹帐户。这些医疗资金都储存在指定的的商业银行财政专户里面。农民去定点医院看病住院时，只交纳自费部分，定点医院到一定时期凭借相关证明到定点合作医疗经办机构结帐，最后凭借经办机构和财政部门的的审核证明和支付凭证到定点商业银行领钱。总的来说，新型农村合作医疗开局良好，适应了农村居民卫生发展的需要，对缓解农民因病致贫起到了不可替代的作用。但在运行过程中，也暴露了一些问题需要解决。

（一） 覆盖率低，统筹层次低，保障体系不健全。大约五成农民仍游离在保障范围之外。由于新型农村合作医疗要求农民自愿参加，缺乏强制性，又由于保障层次单一，保大病不保小病，更加重了农民的逆向选择。

（二） 保障较弱，补偿能力较低，资金结余率和沉淀率过高，大病救助保险也没有真正的建立，只靠民政部门的零星救济，没有形成完善的大病救助机制和完善的筹资渠道，不利于保障水平的发挥，农民的满意度不高。很多地区起付线、封顶线、报销比率设计不合理，种种限制较多，门槛较高。

（三） 农村合作医疗基金的筹集、运行和监管方面存在漏洞，主体部门较多，职能交叉重叠划分不清。各地的基金筹集方式各不相同，在运行和监管方面，有的经办机构既管帐又管钱，收支一条线，有的地方没有建立财政专户。甚至发生挪用资金的现象，监督体制不健全，特别是作为新型农村合作医疗主体的农民没有参与到监督经办机构中来。另外，管理部门较多，劳动社会保障部门、卫生部门、民政部门都参与管理。本该有劳动社会保障部门征缴运营基金却由卫生部门来管理，这就造成城市一套模式，农村一套模式，管理机构不统一，经办利益主体不明确，形成“五龙治水”的局面，无疑会加重运行成本和运行效率。

（四） 广大农村预防卫生体系不发达，不完善。由于疾病谱的变化，慢性病、重病及疑难病症发病率不断上升，未来基金压力的很大。据统计，循环系统和消化系统方面的慢性病在1993分别是1.6%和2%，而到2003则上升到3.1%和2.5%。如果不从预防疾病降低疾病的发生率入手，仅靠只保大病不保小病的的模式难以解决巨大的医疗费用。目前在农村还没有建立完善的疾病预防体系、疾病监控体系、以及社区卫生服务体系，还不能有效地从源头上对疾病进行控制，不能有效地降低和减少农民的发病概率。

（五） 没有建立随着经济发展水平的提高而相应变化的筹资机制。没有考虑农民需求保障层次的多样性，特别是经济能力和保障愿望较强的农民，缴费一致。没有建立按农户实际收入和经济承受能力大小的缴费机制。

三、完善之路

社会保障制度与一国的经济发展状况、民主政治发展水平、国民的价值观以及居民的文化程度有着巨大的联系。新型农村合作医疗制度的设计和建立在我们这样一个有8亿农村人口的国家更是十分复杂，经过上述分析，我认为应该从以下几个方面进行完善。

（一）加强社会保障立法，农村合作医疗具有公共产品的性质，应该同其他社会保险一样，具有强制性，全体农民都要参加，扩大覆盖面。对于那些经过调查，经济确实困难无力缴费的家庭，由民政部门缴纳保险费，由国家财政单独划拨专项资金进行解决。扩大统筹层次和范围，把统筹范围扩大到省，这样更加有利于互助共济，更加有利于制度的可持续发展和运行。逐步探索保大病又保小病的发展模式，把小病及门诊费用逐步纳入保障范围，提高农民参保的积极性。

（二）制定科学合理的保障水平，政府经办机构可以与专业的健康保险公司合作，凭借他们专业的风险管理经验，制定科学合理的补偿率，降低资金的沉淀率。包括制定更加符合实际情况的起付线、封顶线、报销比率。逐步探索农民的大病救助保险制度，除了国家要建立稳定的专项资紧外，还要在福利彩票、体育彩票等方面进行有益的探索，抽取一部分资金用于大病救助。

（三）要在立法上明确新型农村合作医疗由劳动社会保障部门管理的主体地位。在资金筹集方面，由劳动部门按时征收；同时由劳动部门来管理资金的运行和收支；在基金的监管方面，成立由卫生部门、审计部门、劳动保障部门、民政部门和农民代表组成农村合作医疗监督管理委员会，建立对基金进行定期监察和不定期抽查制度，并建立联席会议制度，对基金的收支运行监管。另外基金应该按照法定程序运行，实行收支两条线。同时要强化纪委、监察和政法部门的外部监督，保证机构正常健康运行。

（四）国家应制定长期发展规划并加大对农村卫生服务体系的投资。逐步建立完善的疾病预防体系、疾病监控体系、以及社区卫生服务体系，从源头上对疾病进行控制，降低和减少农民的发病概率。另外加大对农民健康卫生知识的宣传和普及，使其养成良好的卫生习惯和生活习惯，降低发病率。

（五）加强调研，逐步建立与经济发展水平的提高相适应的筹资机制。考虑农民的实际经济能力和保障需求，合理设计补偿范围，满足不同经济层次农民的保障需求。

参考文献

[1] 杨团、刘运立：社区卫生服务体系可覆盖农村全部人口 《 社会科学报》

[2] 张国海：对我国新型农村合作医疗制度的运行分析思考

[3] 李春光：对新型农村合作医疗试点工作的思考