医保向“第三类人”开门

祁胜勇　王立新

51岁的梁树岭家住河北青县电影公司宿舍的一所老平房，他原是县缝纫机厂的职工，因企业破产，于2002 年下岗，6000 元买断工龄的费用，除了缴纳养老保险，没剩下多少。老梁的妻子没有工作，还有高血压、糖尿病，他的两个女儿，一个上大学，一个上高中。下岗后老梁在一家饲料厂看大门，每月工资400 元，政府照顾他，每月还有 200 元的低保，不足 600 元，这便是每月全家所有的进项。

老梁说，一家人最怕的就是生病，有了病就扛着，厉害了到药店自己买点药吃，“不敢住院啊，我们住不起。”

按国家政策，梁树岭可以参加城镇职工医疗保险，不过下岗后他得自己掏全部保险费，（为上年当地平均年收入的 7.5% ，一般在岗人员由单位负担 5% ，个人负担 2.5% ），每年大约 1000 元左右，“我掏不起，其他下岗的工友们也都没参加，太贵了。”

许多下岗无业人员与梁树岭有同样的感受：“我们比农民们还困难，毕竟农民们还有土地撑着，吃住都不成问题，而且农村消费也低，日子比我们好过。”

23岁的柳见秀在县城开了家理发店，并代卖一些化妆品，每月收入1500元左右，“日子还凑合，就是怕得病，现在年轻，有病还能扛，上了岁数就不知道了。”

按政策规定，像小柳这样的自由职业者也可以参加职工医疗保险，但每年1000多元的费用，“还是有些舍不得，商业保险就更贵了。”小柳有些无奈地说。

像老梁和小柳这样的人，被称作医保制度中的“第三类人”。在当下的中国，城镇职工有基本医疗保险；在农村，新型农村合作医疗也对农民医保有了制度安排，已在全面铺开之中。唯有城市里职工群体之外的其它城镇居民——城镇个体工商户、无业人员、职工家属、农民工、未成年人等成了医保制度的“被遗忘的角落”，而恰恰这个群体是城市里最脆弱的群体，有的甚至比农民还要贫弱。

“第三类人”到底有多少？最新数据显示，截至2006年底，城镇职工基本医疗保险覆盖了1.57亿人，而全部城镇人口为5.77亿人；也就是说，中国的“第三类人”至少有4亿多人，其中相当一部分人生活在困窘中。

这样的人群不仅分布在县城里，在一些大中城市，他们也以惊人的数量规模存在着。在石家庄，我们随机采访的大量无业、下岗人员都表示，他们感觉自己的生活水平和抗风险能力已远远低于农民，而生病、特别是患大病住院已成了他们最大的生活恐惧。

青县试验

2005年，青县成为河北省“新型农村合作医疗”（简称新农合）试点县，全县农民开始参加合作医疗，看着祖祖辈辈没有医疗保障的农民兄弟也有了“后路”，这些城市居民有些坐不住了。

青县医保所所长陈曰发介绍说，全县近4万没有单位的城镇居民，只有 200 来人参加了城镇职工合作医疗保险。“职工医保报销比例高，可以达到70%~80%，用药范围也比合作医疗大3倍，青县年封顶线为3万。但费用也高，参加的人都是经济条件好的，人数很少。”

青县合作医疗管理中心主任孟捷说，也有一些条件好的城市居民上了商业保险，但涉及人群也不多。

2005 年冬，一场流行感冒，许多人病倒了，青县政协委员、青县大杜庄中学副校长戴书升发现农民们有合作医疗，干部职工有城镇职工医疗保险，他们中的重症人员都去住院治疗，而城镇里没有正式单位的无业、个体人员因为经济困难住院的很少，城镇职工家里的老人和孩子也没有医疗保险。于是，2006 年 2 月，戴书升提交了《非在职职工城镇居民医疗问题需要关注》的提案。让他没想到的是，提案很快得到了县卫生局的答复，青县“新型城镇合作医疗”（简称新城合）正在准备推行。在 2005 年 1 月青县推行“新农合”之前，县里就考虑把城镇没有职工医保的居民并入“新农合”，但经请示上级，答复是尚没有政策。

在这里，有这样一个事实：新农合是在国家统一政策和部署下进行的，是对上级政令的服从和执行，而城市合作医疗，则是由县里自己发起，需要自掏腰包。从一组数字里，我们可以看到这项决策的重量：正在推广中的农村合作医疗，每个农民每年出10元，中央财政出20元，省、市、县财政各出8、6、6元，而要自己在城镇推行新城合，在国家没有具体政策、没有上级财政补贴的情况下，财政补贴这一块就全部需要县政府自己来拿，即居民拿10元，县财政拿40元。经调查统计，该县共有4.2万多名城镇居民符合城镇合作医疗保障的参合范围，为此，该县财政要拿出160多万元专款。

而青县并不是十分富裕的县，县财政收入在省里只是中游水平，但经过认真考虑后，青县政府决定还是要把这件事干下去，2006年4月，青县最后决定套用新农合的模式，出台低水平、广覆盖城市无任何医保人群的“新城合”医疗保障方案，2006年5月1日，该方案正式施行。

青县卫生局局长刘永宽介绍，青县模式的新城合其实就是复制新农合中的 “家庭账户 + 大病统筹（住院）模式，具体实现形式=门诊报销 + 住院报销 + 慢性病大额门诊补偿。参合居民以家庭为单位，每人每年缴纳 10 元（低保人口、特困家庭由县民政局出资），作为门诊医疗基金，县财政每人补贴40元，作为大病统筹基金。

刘永宽说，青县模式的显著特点是大病（住院）的起付点（能够报销的最低住院费）压得很低：乡级（社区）医院 50 元，报销比例为 55% ，县级医院300 元，报销比例为 45%，县外医院1000 元，报销比例为 40%。2006 年，每个参合居民的报销封顶线为 1.5万元。 在此基础上，又增加了10 种慢性病大额门诊补偿，这10 种慢性病是肾透析、癌症等，因为这些疾病即使不住院，每年的花费也是非常巨大的。

新城合的管理机构、合作方法、报销比例、管理模式都是利用新农合的基础，在城区，居委会代替了村委会的作用，因为有新农合在农村成功推行的影响，许多城镇居民盼望已久，开展得很顺利。“考虑城镇居民中老人孩子的比例大，住院几率高，我们计划2007县财政补贴每人增加 10 元，同时将报销封顶线提高到2万元。” 刘永宽介绍说。

梁树岭全家4口也加入了“新城合”，政府也免掉了每人每年的 10 元钱。6 月初，他病倒了，住到了社区医院，花了 1100 多元，按 55% 的报销比例报了 600 元，“真没想到，合作医疗顶了大用。”梁树岭高兴地说。

到2006年底，青县新城合参合人数已达到22033 人，参合率为67.3% 。从2006年 5 月 1 日到 12 月31日，8个月共有 517 人次住院报销，报销总额为 460055 .58 元，人均報销 889.86 元。孟捷介绍，青县“新城合”运行以来的基金使用率达78. 32% 。

青县“新城合”实验的标本意义

城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗制度，都是政府先行选择试点地、然后在全国自上而下铺开的社会医疗保险制度。相对而言，城镇居民合作医疗则显得单薄多了，有人称之为是一种自下而上的“草根探索”。

然而正是这种“草根探索”，使我们不少地方已经开始直面政府在公共利益分配中的责任担当。青县县委书记赵超英认为，“政府财政政策应当遵循普惠原则，让更多的老百姓受益，过去我们的社会建设中的主要内容——社会保障一直是缺乏的，其中主要是社会政策的缺失。”

但要将政策落到实处，除了政策设计理念外，口袋里有多少钱也是关键。青县模式的新城合对其他地方是否有借鉴意义呢。

除青县外河北省率先开展“新城合”的还有迁安市。迁安市劳动和社会保障局医保科王军营科长介绍，迁安于 2005 年 7 月实施“新城合”，个人每年缴纳 140 元（低保人员、学生 60 元），政府补贴 60 元（低保人员、学生 140 元），政府年补贴 200 多万元，目前有 1 万多人参保，参合率近 70% ，报销比例为 50%~70% ，封顶 3 万元。

显然，迁安市新城合的保障力度和水平要高于青县模式，但正在青县学习参观的一个中等县的官员说，“迁安我们学不了，太富了，下岗失业人员比例也小。我们的居民如果要每人每年缴 100 多元，会有好多人负担不起。如果由财政补贴包下来，财政又支付不起。”

迁安 68 万人口，2006年的市财政收入达 42 亿元，进入2006年全国百强县，排名位列43，财政状况在全省名列前茅。而青县 38.7 万人口，2006年的县财政收入只有 4.5 亿元。

“我们的财政状况在全省处于中等略偏上水平，财政也有一定紧张，比如每个公务人员的误餐费每月还有 50 元发不齐。但搞现在的这种新城合，感觉负担不大。”赵超英说。

赵超英介绍，新城合与新农合一样，由卫生、财政、民政、审计、纪检等部门综合管理，基金是封闭运行的，政府指定的银行管钱不管账，合作管理机构管账不管钱，通过严格的定期审计保障它的安全运行。

国家新型合作医疗技术指导专家组成员刘永华介绍，国家现在对城镇职工之外的居民的医疗保障问题，还没有制定出政策，主要是精力、财力的问题，这部分人的医疗保障肯定要解决，否则不公平，每个群体都应受到国家政策的惠泽。现在青县自己搞起来，而且它又是一个中等经济状况的县份，所以它成功的经验很有推广价值。

青县的社会、经济发展水平在河北省处于中游位置，而河北省的社会经济发展水平在全国也处于中游位置，这的确意味着，青县能做到的，全省大部分县市都可以做到，全国大部分县市也都可以做到。

“很多地方的状况要好于我们。但这个模式不应当是僵死的，应该根据各地情况进行调整，比如，10 种门诊补偿的慢性病，因为各地的发病率不同，补偿的范围、金额就应因地制宜。”青县卫生局局长刘永宽说。

像青县一样，国内有不少城市也先后进行了同样的新城合试验。而他们的做法，与青县模式有着很大的类似性。河南省舞钢市从2006年7月1日开始，该市范围内的4万多名失地农民、无业人员、下岗职工、学生、幼儿，参加新城合，每人每年缴纳10元钱，政府资助每人40元钱，开始享有社会医疗保障系统的惠泽。很快参保人数就达到了33755名。安徽金寨县从2006年11月1日起也开始实施了内容差不多的政策。

几乎在各地新城合探索被人们关注的同时，传来消息：《城镇居民基本医疗保险制度试点方案》已由劳动和社会保障部等部门草拟完成，有望在全国“两会”后予以公布。试点将从2007年下半年开始，预计到2009年在全国范围内推开，届时，医保制度将覆盖全国13亿人口，真正实现“全民医保”。尽管这个方案的详细内容还不得而知，但这已经印证了各地新城合模式探索的积极价值。

“新城合”的路能走多远？

新城合一经推出，立即引起了社会各方面的关注，在诸多肯定的声音中，也有不少人士对它的前途表示悲观，认为新城合先天不足，能够走多远是个未知数。

人们对新城合的疑问主要集中在三个方面：

一是普惠性和公平性依然不足。有观察人士指出，与有单位的城镇职工相比，农民和“第三类人”在医保上还在各走各路，两个医保标准并存。很明显，在最高限补助和报銷比例上，现在，城镇职工仍然享受着比农民、无保可参的“第三类人”优厚得多的医保政策。

二是实际效果不大。现在一些地方实行的新城合制度，还只是一种高覆盖低水平的医疗保障，报销比例偏低，一般不到50%，而且有严格的上限限制，一般上限在1万元左右。这不能根本改变弱势群体看病难、看病贵的处境。医疗费用、特别是患重病需要到大医院的费用仍是这个群体最沉重的负担。

三是体制与制度上的缺陷。由于有关政策法规的缺位，合作医疗管理机构目前对医院等医疗机构监管无据可依，对医院收费过高的问题没有什么办法，而且合作医疗管理机构与医院等一般都由卫生行政管理部门管理，互相很难制衡。有专家指出，“只有对医疗卫生体制进行根本性的改革，才有希望走出困境。”“只要医院‘以药养医、‘开大处方等做法不改变，想通过合作医疗减轻人民的就医负担，是不切实际的。”

对这些议论，新城合的实践者们并不完全否定，刘永宽承认：“在目前的状况下，只能说是缓解，而不是全面解除他们的医疗困境。”

青县一些参合居民也表示，目前，医疗费用、特别是患重病需要到大医院的费用仍太贵了，有了医保之后感觉减轻了一些，“报销比例更高一些当然更好了。”一些人这样表示着他们的愿望。

但如果让全体城镇居民都享受城镇职工的医保标准，即便不算每个人缴纳的部分即2.5%（约300元，到底有多少人会缴不起暂且不论），由财政补贴缴纳其余5%，一年每人最少要缴700元，政府每年就需要拿出近3000万元，对现在的青县财政来说，是难以承受的，更何况考虑社会公平性，30万农民也应该包括进来，那财政负担就是一个天文数字了。

“所以事情还得一步步来。现在感觉主要的困难是合作医疗基金还是偏低，县财政对每个参保居民补贴 40 元，我们测算现在大病患者的报销比例平均达40%左右，如果补贴每增加 10 元，报销比例就可以提高 7% ，如果在新城合这一块上级财政补贴能增加 20 元，就可以达到50%以上。现在各级财政增长比较快，我们相信，随着财政实力的增强，有希望达到高比例的报销待遇。”刘永宽乐观地说。

河南舞钢市市长王新伟也表示，现在农民和“第三类人”享受的还是水平很低的保障，但是医保投入基金与舞钢的财政增长会保持同等增长速度，一方面政府加大财政补贴，另一方面，随着农民和“第三类人”自身收入增加，他们缴纳的基金也保持同步增长，最终目标是让这部分人也能享受和城镇职工同样的医疗保险。“重要的是，先让他们有保可参，再逐渐实现全民适用同一个医保标准”。

总体看来，尽管新城合仍有许多不尽人意的地方，但许多人仍认为这是一种积极的探索，特别是那些已经开始受惠的老百姓，对这个新制度持欢迎态度。毕竟，对中国人来说，全民医保，是破天荒的第一次。

有评论人士指出，青县新城合模式的标本意义在于：医保首先是覆盖问题，只有广泛覆盖，让所有的公民享受公共财政的眷顾，才有基本的社会公平，绝不能覆盖一部分公民而遗漏另一部分公民。

长期以来，我国的各级地方政府是职能单一、苍白的经济建设型政府，各项公共政策近乎麻木的缺失和空白，对公共福祉的关注被上项目，上GDP等硬指标的热情所淹没。许多公共服务投入低，且显失公平。因此，尽管这些政府施行的新型城市合作医疗仍有诸多缺陷，而且未来叵测，但这种向公共服务型政府角色回归的行政理念和积极实践，依然具有积极意义。