气道何来结石

李孳

记得那晚值班,急救站送来一位大咯血病人。这是一位20多岁的小伙子,面色苍白、身体虚弱、精神也很紧张。我赶紧上前询问情况,家属说:"他这一星期反复发热,体温38～39摄氏度,伴有一阵阵咳嗽,咳嗽厉害时脸都憋紫了,有时咳一些脓痰,曾在一家医院诊断为"支气管炎"。

他已吃了不少消炎药和止咳药,但咳嗽一点也不见好转。这不,刚才在家又一阵咳嗽,还说胸痛,后来就咯了约两茶缸血,吓死人了。"这时躺在急诊床上的小伙子用微弱的声音说:"医生,今晚我咳出一口脓痰,痰里带一些像"碎石头"一样的硬东西,我想可能是这些石头呛的吧,后来就开始咯血了。"我听后立即在病床边给病人拍了一张胸部X线片,发现除了左右下肺有些片状炎症性阴影外,右肺门部可见到一些钙化灶,当即疑为"支气管肺结石症"。后来这位病人在住院治疗的一个多月里,先后5次咯出米粒大到黄豆大的石头,病情慢慢好转。复查胸片显示:右肺炎症性阴影吸收,肺门部钙化影大部消失。那么,人的气管、支气管里的"石头"是从哪里来的呢?

支气管结石症并不罕见。结石的形成多因肺结核肺门钙化的淋巴结或肺内钙化灶侵蚀支气管壁,经呼吸、心跳、咳嗽等机械运动穿破支气管壁进入支气管或气管腔内所致;少数因尘肺、寄生虫、异物或慢性肺化脓性炎症的坏死物质在气道内作为核心引起钙盐附着;偶有支气管壁坏死(如支气管扩张症)后,钙化的支气管软骨咳入气道腔内形成结石。大多数肺内的钙化灶是由感染的淋巴结发生炎症肉芽肿并组织坏死后有钙盐沉着形成,最常见的是肺结核和肺组织胞浆菌病,相对少见的有肺内感染,如球孢子菌病、放线菌病、隐球菌病、诺卡氏菌病等。

结石的主要成分是碳酸钙、磷酸钙、鸟粪石、钙化的坏死组织、胆固醇、胆色素等。有位铜矿工,咳出的石头主要成分为钙及部分铜和镍,与其作业环境中的矿物成分相同,这说明任何原因都能产生病灶性钙化,继而形成结石。肺结石部位可分为管壁结石和腔内结石两种,前者主要指钙化物质在支气管外压迫、侵蚀或嵌入管壁,虽未进入腔内,但使支气管壁增厚,管腔狭窄变形;后者则指钙化物质破坏并穿过支气管壁,进入到气道腔内。支气管结石症的临床表现包括由结石直接引起和发生并发症后的表现两方面。结石未压迫支气管壁或未穿入管腔前,病人可无症状,一旦结石压迫支气管壁或穿入支气管腔内,病人可出现阵咳、胸痛。发热、咳脓痰是继发感染后的表现,如阻塞性肺炎、支气管扩张症。咯血既可是继发支气管扩张后的症状,也可由结石本身对邻近组织和血管的机械性损伤引起。

结石磨损周围肉芽组织及小血管时,咯血量小;当侵蚀较大血管时,可出现大咯血。这类咯血的发生与停止均较突然,可在体力活动与情绪激动、喷嚏、大笑后瞬间或半小时后发生。咳出的石块大小不一,直径自数毫米至数厘米不等,形态各异,数量亦不等。有报道一病人在两年内咳出石头80余块。另一患者连续咳出的石头装满了10个青霉素小瓶。有记载的咳出的结石最大的为3.07克。

咳出石头是支气管结石症最具特征性和诊断意义的症状。胸部X线摄片可以发现肺门区域以及沿支气管分布的钙化阴影,一般右侧较左侧多见,X线摄片是诊断支气管肺结石症的重要检查方法。胸部CT、纤维支气管钳则对结石的定位有较好的价值。支气管结石症的具体治疗措施需根据结石的大小、数量以及病人的症状轻重及有无并发症而定。症状轻微和无症状者可随访观察不予特殊处理;症状顽固、严重和有并发症的则考虑手术治疗;对支气管腔内游离和活动性较好的石头可使用支气管钳取石。