基于三维目标达成理论的教学在急诊护士护患纠纷应急处理培训中的应用

袁海霞

重庆市忠县人民医院门诊部，重庆 404300

急诊科是收治急危重症患者的重要场所，由于急诊时间紧迫、患者情绪不稳定、人员配备不足、患者需求过高等因素导致急诊护患纠纷发生率较高。而护患纠纷的发生会影响医患信任关系，导致医生的职业声誉受损，影响其个人专业形象，同时急诊纠纷可能会导致医疗纠纷诉讼的发生，增加医疗机构和医生的法律风险〔1〕。对急诊护士加强护理培训可提高急诊护士护理管理质量，降低不良事件发生率，预防护理纠纷〔2〕。传统岗位培训形式枯燥、无味，导致参与培训的护士缺乏学习积极性，影响培训效果〔3〕。基于三维目标达成理论的教学包括三维知识和三维目标两方面内容，从三维知识层面来说，主要涵盖以下方面内容：内容、形式、旨趣，这三者对应相应的三维目标，即知识技能、过程与方法、情感态度价值，通过基于三维目标达成理论的教学对护士进行启迪和引导，能让护士获取学科知识，促使护士在培训过程中能够具有自主思维，具备良好的表达能力与兴趣，从而提高护士参与培训的积极性及增加培训效果〔4-5〕。为了能更好提高急诊护士护理质量，降低护理纠纷，本课题组于2022年1月至2022年10月对急诊护士实施基于三维目标达成理论的教学，并获得理想的效果。

1 资料与方法

1.1 临床资料

采取方便抽样法选取重庆市忠县人民医院急诊护士38人为研究对象，纳入标准：①获得注册护士从业资格证书；②急诊工作时间大于1年；③纳入对象对研究内容知情，愿意积极配合。排除标准：①研究期间请事假、病假者；②同一时间参与其他研究的护士。女35人，男3人；年龄20～52岁，平均(28.96±2.12)岁；工作年限1～28年，平均(8.96±0.86)年；学历：大专15人，本科23人；职称：初级职称22人，中级职称13人，高级职称3人。分别于培训前、培训后各选取急诊救治患者300例，培训前：男145例，女155例；年龄18～70岁，平均(42.98±3.45)岁；疾病类型：神经内科58例，神经外科66例，心内科57例，呼吸内科44例，胸外科50例，其他25例。培训后：男148例，女 152例；年龄20～70岁，平均(43.23±3.56)岁；疾病类型：神经内科62例，神经外科65例，心内科55例，呼吸内科48例，胸外科56例，其他14例；两组临床资料比较差异不显著(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

急诊护士2022年1月前每月进行1次岗位培训，培训形式以多媒体讲课为主，培训内容包括急诊基础性护理、常见的护患纠纷事件、护患纠纷对护理质量的影响、引起护患纠纷的原因、护患纠纷的处理方法等，培训结束后对护士进行考核。2022年1月至2022年10月对急诊护士实施基于三维目标达成理论的教学，具体措施如下。

1.2.1组建授课团队 由护理部垂直参与管理及教学支持，团队成员包含急诊副主任护师1名、护理部干事1名、外聘讲师3名(法律、心理、行为)。副主任护师与护理部干事主要负责培训课程设计、课程相关评估与实施，而其他讲师均为外聘教师，均为大学教师，获得副教授以上职称，同时具备给相关专业学生授课的经验。

1.2.2设立“三维目标” 授课团队成员以头脑风暴法的方式讨论本次教学内容，并为培训护士设立三维目标，①临床目标：包括急诊护理中对患者进行初步诊断、疼痛缓解、危重情况处理等方面的目标设定。②管理目标：包括对急诊科患者轻重缓急安排、诊断和治疗流程的管理、疾病及病情教育等等。③自我成长目标：包括进一步提升急诊护理技能、了解最新医学知识、参加学术交流等方面的目标设定。

1.2.3“三维知识”课程设计及培训 授课团队根据“三维目标”为护士开设“三维知识”课程，(1)基础知识培训：①医疗纠纷的定义和分类，包括医疗纠纷的种类、存在的表现和造成的后果。②医疗纠纷风险控制的基本原则和方法，包括提高医疗质量、完善管理制度、加强职业道德建设等。③医患沟通和态度的培训，包括如何有效沟通，如何与患者建立和谐关系等。(2)实践技能培训：①急诊护士在护理过程中如何避免患者发生纠纷，包括患者入院前后提供的信息收集、患者情况评估、用药管理、病情观察等方面的技能培训。②急诊护士在与患者沟通时的技巧和方法，包括倾听患者的需求、尊重患者的权利、耐心解释等方面的技能培训。③急诊护士处理医疗纠纷的应对策略，包括正确的态度和表现、合理的回应方式、处理纠纷的程序和流程等方面的技能培训。(3)案例分析与讨论：通过对真实的医疗纠纷案例进行分析和讨论，引导急诊护士思考医疗纠纷的成因和解决方法，增强急诊护士的警惕意识和纠纷处理能力。在培训课程的设计中，还应该注重实践操作和模拟演练，提高急诊护士的技能水平和应对能力。同时，还要根据不同急诊护士的职责、经验和专业知识水平制定相应的培训方案，确保培训的有效性和实际效果。(4)针对“三维知识”设计相对科学化的内容：从知识内容、形式及旨趣方面着手，保留纠纷原因与分类等内容的培训基础上，适当增加如语言行为学、应激心理调整、法律法规等，培训的形式上主要涵盖理论授课、案例讲解、组间讨论、实践及情境演练，理论课程45 min/课时，案例讲解60 min/课时，实践60 min/课时，情境演练60 min/课时。

1.2.4纠纷应急预案培训 为保证临床工作有序进行，针对培训工作而言，分为3期进行，每期筛选10～15名护士，在培训内容与方法，或是地点与教师的选择上基本一致。培训分为44个课时，每周4个课时，培训11周，具体培训内容包括，(1)纠纷发生原因：授课团队通过案例讲解及思维导图的方式引导急诊护士总结及归纳引起纠纷的原因，并对相关原因进行分类，最终可将引起纠纷的原因分为4大类，即患者自身原因引起的纠纷、医生治疗引起的纠纷、护理操作引起的纠纷及其他因素引起的纠纷。以理论课的形式开展，共3课时。(2)纠纷应急处理流程：①理论课程，由授课团队上课时向急诊护士发放“护理纠纷应急处理流程图”，并向护士讲解“护理纠纷应急处理流程图”的使用方法及注意事项，同时让护士结合自身实际工作指出当前护理纠纷处理流程存在的问题，并提出整改意见。共3学时。②实操课，对护士进行分组，让护士以小组制作的形式对当前“护理纠纷应急处理流程图”进行修订，形成新的“护理纠纷应急处理流程图”，并由授课团队从各小组中选出最符合当前急诊护理纠纷处理需求的流程图，并在日后工作中使用“护理纠纷应急处理流程图”作为工作指引。共3学时。(3)优化沟通技巧：①理论课，授课团队根据护患纠纷发生的原因对护士开展针对性培训，如对于患者自身原因引起的纠纷，护士可通过与患者进行耐心交流，了解患者自身需求并尽量满足；对于医生治疗引起的纠纷，可通过与医生加强沟通，详细了解治疗方案并耐心向患者进行解释；对于护理操作引起的纠纷护士可通过语言引导、面部微笑、礼貌沟通等方式拉近护患关系，以达到消除误解的目的。共3学时。②实操课，授课团队对护士进行分组，以小组的形式开展护理沟通技巧实操培训，如让小组中某名护士扮演“患者”，另一名护士扮演“护理人员”，由“患者”提出各种要求，“护理人员”需根据“患者”提出的要求给予相应技巧的语言引导。另外，小组的其他成员需要从旁观摩，找出“护理人员”沟通过程中运用到的技巧，同时提出需要改进的地方。共4学时。(4)规范化工作语言及行为：①理论课程，包括安慰性语言、鼓励性语言、解释语言、告知性语言、形态语言，利用不同的语言与非语言艺术，开展护患情感交流，并且告知护士行为学沟通技巧，主要涵盖两个方面：肢体语言礼仪、行为引导学。共5课时。②实践操作，通过小品对话形式展开，在纠纷发生时，护士要具备语音沟通能力，具有良好的行为沟通，而针对小品题目，则全部是培训师拟定，而表演剧本，则交给指定护士，同时与讲师共同完成，内容要贴合实际情况。共5课时。③小组讨论，在应对纠纷处置时，护士发表个人使用语言，并且探讨个人感受。共2课时。(5)强化法律法规学习：①理论课，以PPT的形式向护士讲解《侵权责任》第七章“医疗损害责任”和《医疗事故处理条例》等内容，理论课程讲解完毕后需对护士进行理论知识考核 ，考核总评分为100分，>90分为优秀，<70分的护士需要重新学习后再进行考核，直至考核成绩>70分为止。其中课堂讲解3课时，成绩考核1课时。②模拟法庭，选取重庆市2019年至2022年时间段由于医护患纠纷而需要行法院审理及调停的案例，由授课团队中的带教老师模拟“法官”，护士分别模拟“患者”及“医护人员”，“法官”根据相关的医疗法律法规对相关纠纷进行处理，并现场进行普法。现场观看的护士可采用手机将模拟法庭内容进行录像，以便课后进行观看学习。共3课时。(6)团体应激心理培训：①理论内容，应用社会心理学，告知护士在面对外来刺激，或是面对压力时，如何进行心理调整，告知他们自我鼓励与暗示，使其增强护士责任感，具有职业认同感。共3个课时。②小组讨论，对护士进行分组，以小组讨论的形式引导护士说出在日常工作中接触到的护理纠纷，并且讲解遇到纠纷时的心理应激反应，小组其他成员可根据护士的心理应激反应给予共情及意见。共3课时。(7)道德情操培养：①理论内容，授课团队向护士讲解培养道德情操的意义及重要性，指导护士通过阅读人物故事、聆听诗歌音乐及观看影视剧等方式培养自己的道德情操，并将相关资料上传到网盘，护士可以自行下载。共4课时。②小组讨论，以小组讨论的形式，定期组织护士进行道德情操培养交流，护士可就自己最近阅读的人物故事或观看的视频分享自己的心得体会及观后感，通过相互交流及学习，培养自己道德情操。共3课时。

1.3 观察指标

①护理管理质量：采用科室自拟的《急诊护理质量考核问卷》进行评价，问卷包括护理查体规范性、基础护理、护理文书规范性、护理操作安全性、急救危急护理5方面，共25个条目，每个条目采用1～4级评分，总评分为所有项目相加(0～100分)，评分越高说明护理质量水平越高。②不良事件：包括职业暴露、文书填写错误、操作不当等。③护理纠纷：包括肢体冲突和语言冲突。④护患纠纷应急处理能力：应用护理部编制的《护患纠纷应急处理能力调查问卷》进行评价，问卷包括纠纷原因及分类、护士语言行为、护患沟通技巧、应激心理调整、护患纠纷应急处理、护患纠纷法规6个维度，每个维度赋值1～10分，总评分0～60分，分值越高说明患者护患纠纷应急处理能力越好。

1.4 资料收集

由副主任护师与护理部干事负责收集相关临床数据，护士护理管理质量及护患纠纷应急处理能力以问卷调查的形式填写并收集，调查前向护士讲解本次调查的目的及相关问卷填写方法，护士充分了解后向其发放问卷，本次调查前后各发出问卷38份，有效回收38份，有效回收率为100%。同时记录培训前后3个月患者不良事件及护理纠纷发生情况。

1.5 统计学分析

2 结果

2.1 培训前后急诊护士护理管理质量比较

培训后急诊护士护理质量及相关维度评分显著高于培训前，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 培训前后护理管理质量比较〔n(%)〕

2.2 培训前后急诊不良事件及护理纠纷发生率比较

培训后急诊不良事件(职业暴露、文书填写错误、操作不当)及护患纠纷发生率低于培训前(P<0.05)，见表2。

表2 两组不良事件及护理纠纷发生率比较〔n(%)〕

2.3 培训前后急诊护士护患纠纷应急处理能力评分比较

培训后急诊护士护患纠纷应急处理能力总评分较培训前显著提高，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 培训前后急诊护士护患纠纷应急处理能力评分比较(分，

3 讨论

3.1 基于三维目标达成理论的教学可提高急诊护士护理管理质量

急诊由于护理工作繁杂、护理人力资源不足，容易导致工作出现管理盲区，影响护理服务质量〔6〕。为了能更好地提高急诊护理管理质量，需定期对急诊护士加强护理培训，然而既往培训形式单一，导致培训效果并不理想，影响护士对培训内容的掌握〔7〕。相关研究指出，对护士的培训方式应灵活多样，以提高护士参与培训的积极性〔8〕。基于三维目标达成理论的教学通过案例分析、情景演练、实践操作等多元化培训形式，增加了课堂趣味性和生动性，充分体现了“知识趣味”〔9〕。本研究对急诊护士实施基于三维目标达成理论的教学，培训后急诊护士护理质量及相关维度评分显著高于培训前，说明基于三维目标达成理论的教学可提高急诊护士护理管理质量。分析由于纠纷应急预案培训可以帮助护士了解各种突发事件的处理方式，从而在遇到突发事件时能够及时应对，减少事态扩大和对患者的伤害。此外，纠纷应急预案培训可以让护士了解相关的法律法规，知晓自己的权利和义务，从而在护理工作中不会因为不了解相关法律法规而出现纠纷。同时，纠纷应急预案培训可以帮助护士了解标准的工作流程和操作规程，从而在护理工作中严格遵守规定，减少因为操作不规范而导致的意外和纠纷的发生，并可以帮助护士学习如何与患者、家属、医生等沟通协调，提升患者配合度，确保护理措施能有效落实，提升护理服务质量〔10〕。

3.2 基于三维目标达成理论的教学可降低急诊护理不良事件

本研究基于三维目标达成理论的教学对急诊护士进行护理培训，结果显示，培训后急诊护士不良事件发生率低于培训前，说明基于三维目标达成理论的教学可降低急诊护理不良事件。分析可能为三维目标达成理论是一种以目标为导向的管理方法，它强调明确的、量化的、可操作的目标，并通过不断追踪、监控和反馈来实现目标的持续改进。在护理领域，三维目标达成理论可以帮助护士们更好地识别、分析和解决护理过程中可能出现的问题和风险，从而降低护理不良事件的发生率。三维目标达成理论可以促使护士们关注关键指标和目标，以客观数据为依据来制定和执行计划并评估结果。通过制定可操作的目标和监测绩效表现，护士可以提高其专业级别和掌握其实践中的优先级问题，这种方法可以帮助护士提高对患者状态的监测和关注，从而在患者出现风险或出现意外情况时，及时发现问题并采取相应的干预措施，从而有效降低急诊护理不良事件发生〔11-12〕。

3.3 基于三维目标达成理论的教学可提高急诊护士护理纠纷应急处理能力，降低护理纠纷发生率

护士护理纠纷应急处理能力是指护士面对护理纠纷事件时的应激反应及应对能力,护士护理纠纷应急处理能力水平越高,越有助于护士采取积极的措施应对突发性医疗纠纷事件,从而降低护理纠纷发生率〔13〕。本研究对急诊护士实施基于三维目标达成理论的教学,结果显示,培训后急诊护士护患纠纷应急处理能力总评分较培训前显著提高,而培训后急诊护士护理纠纷发生率低于培训前,进一步表明基于三维目标达成理论的教学可提高护士护理纠纷应急处理能力,有助于预防护理纠纷的发生。既往临床工作中发现,急诊护士对涉及医患关系权益的法律法规相关内容的认知较薄弱,这也是导致急诊护患纠纷发生率较高的主要原因〔14〕。本研究在临床教学过程中增加了医疗事故和医疗纠纷法律法规培训,培训内容包括了纠纷应急处理规章、纠纷原因及分类、应激心理调整、护患沟通技巧、职业道德价值及法律法规等内容,通过对这些内容进行分类,能让护士准确识别纠纷发生类型,并采取针对性应对措施,因此提高了护士护理纠纷应急处理能力,有效降低了护理纠纷发生率〔15〕。

基于三维目标达成理论的教学能有效提高急诊护士护理管理质量及护患纠纷应急处理能力，有效降低护理不良事件，预防护患纠纷。但本研究纳入病例均来自本院急诊，缺乏大范围取样，导致研究结果存在一定的局限性，在日后研究中需要扩大取样范围，进一步探讨，以提高研究科学性。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突