破窗理论下的关键节点管理在急性脑卒中患者中的应用

郝丽华 刘亚 杨红云

聊城市第三人民医院神经四科，聊城 252000

近年来，脑卒中发作死亡的人数居全国死亡人数第一位，以急性脑卒中发病为主。脑卒中治疗后病情易复发，易发生单侧肢体瘫痪，且治疗费用高〔1〕。急性脑卒中静脉溶栓救治黄金时间通常在发病4.5小时以内，给予患者静脉溶栓时间越早，患者预后越好〔2〕。溶栓时间窗对急性脑卒中患者接受静脉溶栓治疗影响最大，每延误15分钟，致死率就增加5%〔3〕。因此为确保急性脑卒中患者救治效果，医院急需做好到院评估、各项检查及开始溶栓等关键节点的管理〔4〕。“破窗理论”认为，如果存在不良现象被置之不理的情况，其他人会受到暗示纷纷效仿，甚至行为更恶劣〔5〕。其理论强调“第一扇破窗”是事件恶化的起点，要及早预防“破窗”。本院2021年3月开始实施破窗理论下的关键节点管理，旨在分析其对急性脑卒中患者救治过程中的应用。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年9月至2021年8月聊城市三院神经内科收治的急性脑卒中患者共计65例。纳入标准：①首次急性脑卒中发作；②经CT、核磁共振诊断及临床诊断确诊为急性脑卒中患者；③符合静脉溶栓救治标准；④患者或家属对本次研究知情。排除标准：①有脑出血病史或做过颅内手术者；②存活时间预计不超过半年者；③伴心血管系统癌症者；④服用影响溶栓救治效果的药物者。根据是否实施破窗理论下的关键节点管理分为对照组和观察组，对照组为实施破窗理论下的关键节点管理前，实施常规管理，患者共计34例(2020年9月至2021年2月)，观察组实施破窗理论下的关键节点管理，患者共计31例(2021年3月至2021年8月)。其中对照组男19例，女15例；年龄范围为50～74岁，平均(66.32±4.26)岁；发病至接诊时间0～4 h，平均(1.59±0.72)h；观察组男17例，女14例；年龄范围为52～77岁，平均(67.03±4.34)岁；发病至接诊时间0～4 h，平均(1.73±1.05)h。两组性别、年龄及发病至接诊时间方面比较无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 救治方法

1.2.1对照组 分诊护士根据病情对入院疑似急性脑卒中患者分诊至抢救室，通知急诊科医生评估患者开具相关检查单并给予患者心电监测，建立静脉通道。急诊护士开始采血、进行心电图检查并帮忙预约头颅CT检查，随后通知神经内科医师会诊。医师开具溶栓医嘱后，护士告知患者或家属病情及溶栓相关知识宣教，待患者或家属知情同意后立即执行静脉溶栓。

1.2.2观察组 建立破窗理论下的关键节点管理护理小组，对科室全体护士进行静脉溶栓关键节点内容培训(如快速使用FAST识别法评估、学会用简洁、通俗易懂的语言向患者或家属进行溶栓治疗相关知识宣教等)，明确护士在救治关键节点中的职责和任务分配，严格要求在规定的时间内完成任务。培训结束后安排理论考核和实际操作演练，同时每季度对关键节点管理效果进行复盘，针对出现的问题提出整改意见并落实。具体关键节点管理措施如下：①把握入院关键节点：患者收治入院后，分诊护士使用FAST识别法在1 min内快速识别脑卒中患者，同时与患者家属密切沟通，传递关键信息帮助家属快速理解病情及配合相关检查，5 min内完成患者心电监测，静脉通道建立，凝血系列及血常规检查采血。②把握相关检查关键节点：医生开具检查单后，护士立即帮忙预约CT检查，并在25 min内将患者护送到影像科进行CT检查，CT检查报告要求在30 min内获得，凝血系列及血常规检查结果在45 min内获得。等待各项检查出结果过程中，护士告知患者及家属病情并进行相关静脉溶栓知识宣教，帮助患者或家属后续快速做出治疗选择，并给予患者心理疏导，使其积极配合治疗。③把握溶栓救治关键节点：患者入院60 min内护士做好静脉溶栓救治准备。经各项检查患者诊断为急性脑卒中且符合静脉溶栓治疗适应症，家属同意静脉溶栓治疗后，护士快速完成溶栓药物配制，并经静脉进行推注和静脉泵入，计算滴速，使溶栓药物在规定时间内输注完成，并嘱患者卧床休息，避免情绪激动。加强巡视，密切关注患者生命体征，有无出血现象、过敏反应、头痛情况。

1.3 观察指标

①关键点环节所用时长：分别记录入院评估时间、影像学检查时间及开始溶栓救治时间。②救治情况：比较两组闭塞血管再通率及2 d病死率。闭塞血管再通情况选用脑梗死溶栓(TICI)分级〔6〕评估，等级达到2b级或3级记为闭塞血管再通。③救治后神经功能评估：分别于溶栓前、溶栓结束、溶栓后24 h、溶栓后48 h评估患者神经功能，采用国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分〔7〕，包含患者意识水平，语言表达，感觉，上、下肢运动四个方面，每个方面评分越高，神经功能越差。④预后：随访半年后采用Barthel指数〔8〕评估患者日常生活活动的功能状态。满分100分，分数越低，生活功能障碍越严重。Ⅰ级，患者无需依赖，得分为满分，评定为无功能障碍；Ⅱ级，患者轻度依赖，得分为61～99分，评定为轻度功能障碍；Ⅲ级，患者中度依赖，评分为41～60分，评定为中度功能障碍；Ⅳ级，患者重度依赖，评分为0～40分，评定为重度功能障碍；Ⅴ级，患者死亡。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组急救流程各关键点及总体过程所用时间比较

观察组入院评估时间、影像学检查时间、开始溶栓救治时间及总体时间与对照组相比显著较短，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组急救流程各关键点及总体过程所用时间比较

2.2 两组救治情况比较

观察组闭塞血管再通率显著高于对照组及2 d病死率显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组救治情况比较〔n(%)〕

2.3 两组救治后神经功能比较

溶栓前，两组NIHSS评分无统计学意义(P>0.05)；溶栓前、溶栓结束、溶栓后24 h及48 h两组NIHSS评分均逐渐降低(P<0.05)，观察组溶栓结束、溶栓后24 h、溶栓后48 h的NIHSS评分均低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组救治后神经功能对比(分，

2.4 两组预后情况比较

患者出院随访半年内，观察组预后显著优于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 两组预后情况对比〔n(%)〕

3 讨论

脑卒中是发病急、病情发展迅速、致残率高、致死率高的脑血管疾病，一旦发病可在短时间内对患者造成不可逆的损伤〔9〕。急性脑卒中患者救治关键在于发病4.5 h内给予静脉溶栓治疗，救治效果与救治时间呈负相关性，溶栓时间越晚，救治效果越不理想〔10〕。要想提高急性脑卒中患者救治效果，缩短发病到闭塞血管开通的时间是关键〔11-12〕。本院将脑卒中患者救治过程分为6个关键节点，在入院评估、相关检查及静脉溶栓治疗三个关键节点上缩短用时，护理人员扮演者着至关重要的角色。

本研究中观察组患者入院评估时间、相关检查时间、开始溶栓救治时间及总体时间相较于对照组明显较短，表明破窗理论下的关键节点管理有效缩短急性脑卒中患者发病到闭塞血管开通的时间。在患者救治过程中需经历多个环节，前期培训将整个急性脑卒中患者救治过程按照6个关键节点进行详细分解，制定关键节点救治流程图，使护理人员更加明确自身任务，使救治任务落实到个人身上，护理人员在救治的过程也能有自己的判断，不再被动听医生安排，提高护理人员主观能动性和工作效率〔13-14〕，同时破窗理论下的关键节点管理规定了每个环节护理人员完成任务所需时间，让护理人员有紧迫意识，不敢轻易放松，避免救治效率下降〔15〕。此外，溶栓治疗相关宣教时间前移，在等待检查结果时进行，不仅减少了医生开具医嘱到患者或家属同意溶栓治疗的时间，还减轻了患者及家属等待检查结果时的焦虑情绪并为后续治疗选择做心理准备〔16-17〕。另外，本研究中观察组患者闭塞血管再通率明显高于对照组，2 d病死率显著低于对照组，表明破窗理论下的关键节点管理可有效改善急性脑卒中救治情况，分析其原因与规定每个环节完成任务所需时间，护理人员工作效率提升，总体救治时间缩短密不可分。刘彬等〔18〕研究证实急性脑卒中患者从发病到接受静脉溶栓治疗所需时间越短，患者预后越好。但患者救治总体时间还与医护人员能力及急诊室当天情况有关，患者预后与生活习惯、饮食习惯、慢性病的控制情况、情绪等方面相关，且本研究样本数量较小，还需更严谨的研究进一步证实。

综上所述，破窗理论下的关键节点管理可有效缩短急性脑卒中救治时间，提高闭塞血管成功再通率，改善患者神经功能和预后。

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