根因分析法对消毒供应室管腔器械清洗质量的影响

骆桂红 鲍磊 钱炜君 施慧

东部战区总医院消毒供应室，南京 210002

消毒供应室在各大医院顺利控制感染中发挥着不可替代的作用，其职责是对医院不同科室使用的诊疗器械、医疗工具进行回收、清洗消毒、灭菌、包装，器械清洗质量直接决定灭菌成效，对医院感染的防控具有直接影响，也是保证医疗顺利、安全的核心环节之一〔1-2〕。我国《2018 年度医疗卫生机构关注的十大患者安全问题》中明确了器械清洗消毒、灭菌工作的核心地位〔3〕。近年来，微创技术的发展与应用在很大程度上提高了消毒供应中心的重要性〔4〕。因为诊疗器械、器皿会直接与病人的软组织、体液、血液接触，一些器械结构、纹路都十分复杂，尤其是管腔器械会藏有大量血污，如果手术后不及时处置，会影响清洗效率与质量〔5〕。其次，管腔器械的管道细长，人工清洗难度大，所以，传统模式下，器械清洗质量不达标率很高。根因分析法(Root Cause Analysis，RCA)，作为一种全新质量管理模式，能基于深入分析负面事件发生的时间、地点、人员、流程等因素来分析近端因素，并深层次分析其与直接原因之间的关联性，进而找到本质原因，并基于此制定行之有效的改进方案、评价标准〔6-8〕。既往已有根因分析法用于消毒供应室常规器械消毒方面已取得一定成效，但关于根因分析法在管腔器械清洗方面的研究则尚缺乏相关报告。此次研究针对我院供应室管腔器械清洗质量不达标问题开展根因分析，并制定行之有效的解决方案。成效显著。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本院消毒供应室拥有护理工作人员30名，其中男4名，女26名；年龄23～45岁，平均(32.98±1.38)岁；工作年限2～16年，平均(4.82±0.74)年；学历：本科10例，大专12例，中专8例。将2019年1月1日至6月31日期间该院消毒供应室的432件硬式管腔器械作为对照组，管腔器械类型包括管腔器械250件，耳鼻喉科器械包中的吸引头110件；人流包中的吸宫棒72件。将2019年7月1日至12月31日期间该院消毒供应室的455件硬式管腔器械作为研究组，管腔器械类型包括管腔器械245件，耳鼻喉科器械包中的吸引头115件；人流包中的吸宫棒95件，两组管腔器械种类比较差异无统计学意义(P>0.05)。两组均由同一组设备均采用佛山市林泰超声清洗设备科技有限公司提供的超声波清洗机进行器械清洗。

1.2 方法

1.2.1对照组 严格遵循医院消毒供应中心行业标准WS310-2016《医院消毒供应中心》中的三大标准。对照组根据标准按照“预洗→酶洗→漂洗→终末漂洗”这一流程进行清洗。具体来说，在回收区清点分类临床集中回收的器械，人工清洗管腔器械，在利用流动水初步冲洗以后，通过软毛刷深入刷洗，再利用配有酶洗液的超声波清洗机对这些管腔器械予以超声波清洗，接着利用高压水枪漂洗，再对这些器械进行消毒润滑，最后用高压水枪终末漂洗后予以干燥处理。每日包装区工作人员在正式包装前通过目测或者利用五倍带光源放大镜来监测检查每个管腔器械，质量达标后再包装。专职人员要以月为单位、以日常清洗监测法为主来开展清洗质量监测工作，每次监测抽样超过4件物品，同时登记好监测检查结果。

1.2.2研究组

1.2.2.1组建RCA质量优化改进团队 团队包括护士长1名、清洗质检人员2名、清洗人员4名，主要工作内容时对工作人员操作能力、操作程序、设备清洗与质量检测等信息进行采集，对工作记录进行深入核查，对操作程序规范性进行科学评估，对工作人员进行教育培训等。

1.2.2.2明确主题 查找原因加强干预 对采集的全部信息进行分析，找到管腔器械清洗质检不达标的影响因素，就近端因素制定有针对性的改进措施，见图1。

图1 腔镜清洗安全质量管理中常见的问题原因分析

1.2.2.3找到本质原因 查看2019年1月1日至6月30日供应室内的111件清洗质检不达标的管腔器械记录，针对工作人员操作能力、操作程序、设备清洗以及质量检测等信息予以深入有效的根因分析。找到其清洗不达标的本质原因，具体表现为以下几点：①制度不够规范，如，清洗剂浓度配置不合理，没有明确规定浸泡时间、水温要求。②环境管理不规范，如术前仪器设备多、术前未仔细检查术间、术后缺乏环境管理、术后术间清理不彻底。③物品管理不规范：器械配件容易脱落、耗材大量使用等；④人员：护士责任心不够强。

1.2.2.4优化对策落实 第一，规范管腔器械清洗流程(SOP)，见图2。通过图文并茂的方式将量化的流程展示出来。提高人工清洗多酶液配比科学性，最佳为1∶270，当水温不超过40 ℃时，酶液能达到最优活性状态，让器械在酶液中浸泡30～60 min再刷洗。根据管腔器械的粗细情况有针对性选择高压水枪喷射头、棕毛刷。遇到污染程度非常深的器械，必须保证管腔重复旋转擦拭超过10次。第二，科学考核各科室临床运用的器械预处理后清洁水平；要以日为单位对临床预处理不达标器械的数量、类型、原因进行详细记录，第一时间告知各科室护士长。消毒供应室、医院感染科、护理部共同考核各科室。护士长以月为单位，统计那些器械预处理不达标的科室，并反馈到护理部进行考核。第三，以月为单位对操作人员、工勤人员进行教育培训、考核，注重理论培训的同时，也要侧重于实践培训，保证全体操作人员的操作能力、操作流程都规范、有效，将管腔器械标准、器械预处理等操作流程通过图文并茂的形式在公共位置展示，定期开展安全警示教育，注重增强医院全体人员对消毒器械责任意识、安全管理意识，全方位、多角度增强供应室器械清洗效率与水平〔9〕。

图2 管腔器械清洗流程图

1.3 评价指标

器械清洗成效评价指标〔10〕主要涉及生锈率、污渍率。第一，肉眼观察法：主要通过对器械表面、齿槽、缝隙等地方的污垢、血渍、生锈情况进行观察，具体来说，利用钢丝棉球、湿棉签旋转擦拭管腔内壁，查看棉球、棉签上面是否黏附锈迹、血渍、污渍、杂质等，如果没有，则说明清洗质量达标；反之，则说明清洗不达标。第二，带光源放大镜检查法：利用带光源放大镜深入检查肉眼检查合格的器械。如果器械光亮、清洁，则说明清洗达标；如果黏附污垢、血渍、杂质或者锈迹，则说明清洗不达标。第三，以月为单位，抽查4件清洗好的器械利用ATP荧光来检测，如果检测值≤150 R/UL，则说明清洗达标〔11〕。各科室满意度评价：基于卫生行业器械清洗效果评估指标、本院实际情况来自主设计调查表，调查表应涉及器械数量、功能、清洁度、活动度等10大维度，每个维度赋值10分，满分100分。科室护士长、主管护士负责测评各科室满意度，以月为单位，通过微信群要求本院全部临床科室填写供应室工作质量满意度电子问卷，并对结果进行统计分析，针对其中存在的问题进行优化改善。不同类型工作人员器械清洗标准操作评估：基于管腔器械清洗操作标准(SOP)的具体内容，制作器械清洗质量评价打分表、供应室管腔器械清洗操作打分表、各科室器械预处理操作打分表。加强对不同类型工作人员教育培训、考核，以85分为基准，<85分，视作不达标；≥85分，视作达标。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 RCA对比根因分析法使用前后器械清洗成效

根因分析法使用后，器械清洗不达标率、包装破损率、污渍率均优于使用前，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 对比根因分析法使用前后器械清洗成效〔n(%)〕

2.2 对比根因分析法使用前后各科室对消毒供应中心工作满意度

根因分析法使用后，临床各科室对供应室工作满意度从原先的92.16分提高到99.18分。差异有统计学意义(t=6.58，P<0.05)。

2.3 对比根因分析法使用前后在岗位操作人员、质检人员培训考核达标率情况

根因分析法使用后，在岗位操作人员、质检人员培训考核达标率情况从最初的83.02%提高到98.11%。差异在统计学意义(χ2=4.38，P<0.05)。

3 讨论

医院消毒供应室的责任就是回收医疗器械、器皿、物品等临床医疗用品，并做好清洗消毒、灭菌工作，消毒供应室的工作效率与水平对减少医疗感染、保证医疗安全具有重要的意义，器械的清洗效率与水平是防控医院感染的核心环节之一〔12〕。主要是由于医疗手术使用的器械会被患者的脓液、血液污染，如果清洗不到位，则极易产生生物膜，降低灭菌液、消毒液的应用成效，进而在一定程度上增强微生物热耐力与抵抗力，进而降低灭菌效果〔13〕。所以，加强医院消毒供应室器械清洗效率与水平，有利于加快病人康复步伐，为医院创造更多的经济和社会效益〔14〕。

此次研究表明，该院2019年1月1日至6月30日供应室中的管腔器械清洗质检不达标事件，通过根因分析法找到本质原因是因为操作流程不规范、不科学，临床预处理不到位、不及时，缺乏专业、系统的培训，并基于此制定行之有效的对策加以解决，规范清洗操作流程，全程监控各科室预处理工作，并定期对不同岗位人员进行系统培训、考核。2019年7月1日至12月31日，在落实优化对策以后，器械的清洗质检不达标率、生锈率、污渍率优于使用前。根因分析法使用后，临床各科室对供应室工作满意度均提高。在岗位操作人员、质检人员培训考核达标率情况与之前对比均提高。

医院消毒供应室的重要性不言而喻〔15〕，是保证医疗服务质量、医疗安全的基础和前提，器械清洗效率与水平是灭菌工作的核心所在〔16〕。

综上所述，在医院消毒供应室管腔器械清洗工作中运用根因分析法，能在很大程度上降低器械清洗质检不达标率，提升各科室对供应室工作满意度，不断提高不同岗位工作人员清洗标准操作掌握程度，提高考核达标率。

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