追踪式个体化营养干预对妊娠糖尿病孕妇体质量及分娩结局的影响

马东莹 李海燕 陈清

山东大学第二医院产科，济南 250000

妊娠糖尿病是指在妊娠期出现的糖代谢异常，是血糖升高但不及糖尿病诊断标准的糖耐量异常状态〔1-2〕。妊娠糖尿病不仅可增加巨大儿、新生儿窘迫、窒息等不良妊娠结局，而且增加孕妇眼底病变、肾功能减退等并发症风险，部分孕妇分娩后可转化为Ⅱ型糖尿病，严重影响日常生活〔3〕。妊娠糖尿病基础治疗是日常生活方式管理，主要包括营养、运动干预，多数孕妇经过干预可使血糖达标，而少数控制不佳孕妇则需要接受药物治疗，使孕妇获益同时无法避免存在一定风险，同时提醒孕妇提高日常方式管理效能的重要性〔4-5〕。临床针对妊娠糖尿病孕妇的常规营养干预存在一定不足，一方面是营养建议缺乏针对性，干预效果易受孕妇病情差异影响，另一方面是孕妇主要在院外，常规院外管理追踪落实效果欠佳，无法使所有孕妇均获得较高干预质量。针对以上两点本研究优化护理方法，选择追踪式个体化营养干预，此法不仅根据患者实际营养状态制定干预方案，而且强调院内外对患者营养状况的动态追踪，帮助患者获得优质护理体验,此方法在改善食管癌放疗患者营养状态中获得明显成果〔6〕。本研究将此法用于妊娠糖尿病护理中,以探讨其对孕妇体质量、分娩结局等指标的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年6月至2022年6月在山东大学第二医院产科建档的100例妊娠糖尿病孕妇为研究对象。纳入标准：①年龄20～35岁；②单胎；③符合《妊娠合并糖尿病诊治指南(2014)》中妊娠糖尿病诊断标准〔7〕；④在我院妇产科建档，意愿在我院分娩；⑤签署知情同意书；⑥有智能通讯设备。排除标准：①孕前糖尿病史；②合并其他严重妊娠期并发症；③合并重要器官功能障碍、先天性疾病、恶性肿瘤、免疫系统疾病、凝血功能障碍、其他代谢疾病；④合并母婴传播疾病、生殖系统畸形、感染；⑤合并精神异常、认知障碍、沟通困难；⑥中途退出研究。将患者按随机数表法分为观察组和对照组，各组50例。观察组：年龄24～32岁，平均(28.15±2.74)岁；身高153～179 cm，平均(165.64±5.13)cm；体重60～81 kg，平均(71.52±4.53)kg；体重指数(BMI)23.6～28.6 kg/m2，平均(26.27±1.13)kg/m2；孕龄24～27周，平均(25.76±1.04)周；产次：初产35例，经产15例；文化水平：初中及以下25例，中专及高中13例，大专及以上12例。对照组：年龄22～33岁，平均(27.98±2.63)岁；身高155～175 cm，平均(164.55±4.29)cm；体重58～82 kg，平均(70.95±4.36)kg；BMI 23.0～28.5 kg/m2，平均(26.05±1.20)kg/m2；孕龄23～27周，平均(25.14±1.32)周；产次：初产37例，经产13例；文化水平：初中及以下29例，中专及高中15例，大专及以上6例。两组年龄、身高、体重、BMI、孕龄、文化水平比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院医学伦理委员会审核批准。

1.2 方法

对照组接受常规护理干预，内容包括：住院期间对孕妇及家属进行常规健康教育，结合疾病管理手册告知饮食准备原则和运动强度，孕妇出院后每周日电话随访孕妇体重增长、血糖控制情况，进行电话指导。观察组在对照组基础上接受追踪式个体化营养干预，可分为3个板块，包括组建多学科护理小组、个体化评估、追踪式延续护理。(1)组建多学科护理小组：组员包括妇产科医生及护士、糖尿病专科护士、营养科医生，由妇产科护士长作为组长协调各成员。其中妇产科医生负责临床诊断、设定血糖管理目标，糖尿病专科护士负责指导血糖监控，营养科医生负责制定个体化营养方案，妇产科护士负责实际护理操作。孕妇入院前，专项小组建立患者群，方便护理过程中对孕妇需求、病情变化及时响应。(2)个体化评估：孕妇临床确诊后，由妇产科护士对其进行信息采集和健康教育，收集信息包括年龄、孕龄、体重、文化水平、日常饮食、运动习惯等内容，根据孕妇文化水平选择口头讲解、健康宣传手册、电视宣教形式对孕妇讲解妊娠糖尿病流行病学、病因学、危害、治疗方法等内容，同时糖尿病专科护士指导孕妇血糖监控方法。整理孕妇信息，专项小组成员进行讨论，针对孕妇个体情况构建护理框架，主要环节有制定血糖管理目标、营养方案、血糖监控、运动干预，其中制定目标由妇产科医生根据孕妇基线血糖水平设定，营养方案由营养科医生根据妊娠期需求及产妇家庭情况制定，血糖监控由糖尿病专科护士负责监督指导，运动干预根据孕妇实际能力进行指导。制定初步护理框架后，由妇产科护士邀请孕妇及其家属进入患者群，告知其后续管理安排，回答其疑问，收集孕妇建议及需求，对护理方案进行细节调试，形成护理方案实践版本。(3)追踪式延续护理：①健康教育，对孕妇及其家属进行持续健康教育，内容除院内健康宣教涉及的疾病基本知识外，增加并发症识别、日常管理注意事项、情绪管理等内容，宣教方式采用知识贴士、答疑、集中宣讲、个体指导4种，知识贴士为每天上午9点微信群内发布疾病管理相关小知识点，答疑为每天下午6～8点开放微信群答疑窗口，集中宣讲为每两周进行线上宣讲会，贴合妊娠时期指导孕妇日常管理方法，同时传授正念、呼吸训练等情绪管理方法，个体指导为每周日电话随访，根据孕妇实际日常管理情况针对性提出专业指导意见。②营养干预，食谱参考此前根据孕妇实际情况制定的个体营养方案，其方案制定原则是根据孕妇体质量、孕龄、孕期所需营养、孕妇饮食喜好、家庭实施能力综合制定，落实操作包括每餐食物安排、每天摄入量计算、每周体重监控，落实食谱使用微信群三餐拍照打卡形式，监督孕妇每天每餐严格执行营养方案，摄入量计算以孕妇计算和护士统计，每天晚餐后孕妇报告当天实际摄入量，护士核对统计，对差异较大孕妇进行追踪，查明问题所在并矫正，其中注意谨防限制过度，最低保证妊娠中晚期孕妇每日摄入量1 800 kcal，体重监控在每周电话随访时反馈，对符合预期增长速度的孕妇予以肯定，对不达标孕妇结合其日常疾病管理执行情况，专项小组对其进行营养方案再优化。③运动干预，根据孕妇实际运动能力、执行能力、工作时间等情况提供运动指导，运动坚持循序渐进原则，可从10 min/d延长至30 min/d，其中注意运动时监控心率、血压变化，运动时间安排避免空腹和餐后30 min以内。护理过程中采用运动手环或运动app打卡落实运动干预，每天在答疑时间后群内运动打卡。④血糖监控，根据孕妇确诊时糖耐量受损情况及家庭能力选择指尖血糖仪或动态血糖监控血糖，由糖尿病专科护士指导操作，使用指尖血糖仪的孕妇记录每天空腹及三餐后2 h血糖水平，使用动态血糖监控的孕妇在护士专业指导下佩戴每天自动监测血糖仪，1次/2 w返院更换仪器，护理小组针对患者血糖波动情况进行线下个体化指导，检测指尖血糖孕妇追踪落实以微信群内护士在三餐大概时间提醒为主，血糖水平追踪以每天收集和每周回顾落实。两组孕妇均干预至分娩。

1.3 观察指标

①体质量、BMI差值绝对值：记录干预前后的体质量，计算BMI=体质量/〔(身高)2〕。②血糖指标：干预前、分娩前1 w取患者空腹静脉血使用离子交换高压液相色谱检测糖化血红蛋白(glycated hemoglobin，HbA1c)水平，持续葡萄糖监测系统获取患者空腹血糖(fasting blood glucose，FPG)及监测24 h内血糖变化百分比(glycemic variability percentage，GVP)，GVP=(L/L0-1)×100%，其中L为24 h内血糖波动真实轨迹长度，L0为24 h内无血糖波动轨迹长度〔8〕。③营养依从性：干预后回顾干预期间患者营养行为，从规律进餐、依据计划准备食物、控制进食量3方面评价，根据完成程度计0～2分，总分范围0～6分，得分越高营养依从性越好，依从性判定：0～3分为差，4～5分为良，6分为优。④自护能力：干预前后用糖尿病自我管理量表(diabetes self-management questionnaire，DSMQ)评价，包括血糖控制5项、饮食控制4项、身体锻炼3项、医疗保健4项，共16项，采用Likert 4级评分(0～3分)，总分范围0～48分，得分越高自护能力越强〔9〕。总量表的Cronbach α系数为0.84。⑤分娩结局：随访至分娩，记录早产、分娩结局，包括剖宫产、新生儿窘迫、新生儿窒息、巨大儿。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 两组体质量、BMI差值绝对值比较

干预后观察组体质量、BMI差值绝对值小于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组体质量、BMI差值绝对值比较

2.2 两组血糖指标比较

干预前，两组FBG、HbA1c、GVP比较差异无统计学意义(P>0.05)。分娩前1 w，观察组FBG、HbA1c、GVP均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组血糖指标比较

2.3 两组营养依从性比较

干预期间，观察组营养依从性优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组营养依从性比较(%)

2.4 两组分娩结局比较

随访至分娩，观察组剖宫产、巨大儿发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，两组早产、新生儿窘迫、新生儿窒息发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 两组分娩结局比较

2.5 两组自护能力比较

干预前，两组DSMQ得分比较差异无统计学意义(P>0.05)。干预后，观察组DSMQ得分均高于本组干预前且高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 两组自护能力比较(分，

3 讨论

妊娠糖尿病对孕妇及胎儿均有不利影响，采取有效干预操作是保障母婴安全的关键。营养干预是妊娠糖尿病管理的首要方法，临床多项研究证明营养干预对妊娠期糖尿病孕妇血糖控制、分娩结局等方面均有积极影响〔10-11〕。但是实际操作仍存在落实不到位和针对性不足两方面问题，使营养干预效果大打折扣。本研究针对其局限性进行优化，强调追踪式和个体化，其中追踪式有别于常规护理中间断式随访，依托线上平台，以日为单位监督孕妇疾病管理落实情况，而个体化则是根据孕妇实际病情、操作实施能力进行护理操作调整，坚持患者为中心的原则保证所有孕妇可获得同样高质量的护理服务〔12〕。

结果显示，干预前后观察组体质量、BMI差值绝对值小于对照组，说明使用追踪式个体化营养干预有助于妊娠糖尿病孕妇控制体重增长。体质量、BMI过高是妊娠糖尿病重要发病因素，临床多数妊娠糖尿病孕妇孕前存在超重情况，其妊娠后体重增长应更加严格控制〔13〕。本研究体重控制从运动和营养两方面干预，基础优势在于对孕妇个体情况的把控和监督落实的质控管理，具体包括：①首先建立多学科专项护理小组，集合妇产科、糖尿病及营养科专业知识，减少单一学科制定护理计划的局限性，保证护理涉及的专业性、全面性〔14〕。②坚持以患者为中心，加强孕妇与专项小组成员交流，根据孕妇实际需求和操作能力调整护理细节，提高护理方案可行性，增加疾病控制信心，拉近护患关系，为护理操作落实打下坚实基础。③利用线上平台，不仅可以动态追踪孕妇护理操作落实情况，而且能缩短响应时间，及时调整护理细节，保持护理过程中始终高质量。基于上述优势，此法能保证孕妇充分享受运动、营养干预的效果，达到较好控制体重增长的作用。

结果显示，分娩前1 w，观察组FBG、HbA1c、GVP均低于对照组，说明使用追踪式个体化营养干预有助于妊娠糖尿病孕妇控制血糖水平。本研究帮助控制血糖重点从严格营养干预和血糖监控两方面完成，前者是通过合理控制能量摄入，帮助孕妇在满足妊娠需求的情况下，避免体内血糖快速上升，防止糖代谢功能进一步损伤，后者则利用不同血糖仪器监控达到较好质量控制效果，一方面有利于及时调整饮食方案或发现异常，另一方面加强孕妇参与血糖管理的责任感，即时的干预效果反馈可大大增强孕妇医疗信心，正向强化其配合护理操作的行为〔15〕，因此本研究分析孕妇研究期间的营养依从性，发现观察组表现更佳，考虑与此法即时的反馈、坚持以患者为中心的人文关怀密不可分。

结果显示，干预后，观察组DSMQ得分均高于本组干预前且高于对照组，说明使用追踪式个体化营养干预有助于妊娠糖尿病孕妇提高自护能力。孕妇疾病管理主要场所在院外，提高其自护能力是护理过程的关键，本研究除个体化评估和追踪式监控外，在具体操作过程中重点强调健康教育环节。本研究采用持续健康教育的方式，不仅能稳步提高孕妇对疾病知识及管理技能的掌握，在充实健康知识的过程中建立正确的疾病认知，而且因为主要依靠线上微信平台，联系较为方便，持续宣教增加护患互动，有助于养成孕妇健康生活习惯，帮助护理更顺利实施。随访至分娩，观察组剖宫产、巨大儿发生率低于对照组，说明此法对避免不良分娩结局有一定益处，考虑是与观察组患者依从性好，控制体重和血糖效果显著相关〔16〕，可避免巨大儿发生而有利于经阴道分娩，但结果可见两组早产、新生儿窘迫、新生儿窒息发生率比较差异无统计学意义,考虑主要是新生儿窘迫、新生儿窒息发生率本身较低,而本研究样本量较少,难以看出差异。

综上所述，在妊娠糖尿病孕妇中使用追踪式个体化营养干预可有效控制体质量增长，使血糖控制较为满意，对提高依从性及自护能力效果明显，可降低剖宫产及巨大儿发生率。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突